L'histoire de cas

 

 

1 - Renseignements fichier

2 - raisonS de la visite
        2.1
Vision trouble
        2.2  Fatigue visuelle
        2.3 Maux de tête
        2.4  Vision double

3 - Antécédents visuels
        3.1
Si port de lunettes ou de lentilles
        3.2
Affections, traitements et opérations concernant l'œil
        3.3
Hérédité oculaire

4 - Etat oculaire

5 - Etat général

6 - besoins visuels

  

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" Dans l’acquisition de l’histoire de cas, les outils principaux de l’opticien seront ses oreilles. A partir de cette histoire, l’opticien pourra faire une tentative d’hypothèse concernant son patient. Celle-ci sera ensuite réévaluée au fur et à mesure du déroulement de l’examen de vue. " (T Grosvenor Primary Care Optometry (Butterworth-Heinemann 3rd edition))

Cet entretien permet la mise en évidence précise des besoins et des problèmes visuels. Il doit être mené avec tact pour éviter toute ressemblance avec un interrogatoire. De plus seules les questions utiles doivent être posées pour éviter une trop grande durée.

  1. Renseignements fichier:
  2. Si le patient n’est pas un client vous devrez créer la fiche contenant tous les renseignements d’état civil: nom, prénom, date de naissance, adresse, téléphone, profession.
    Vous devrez y ajouter tout ce qui est nécessaire pour la prise en charge: Numéro de Sécurité sociale et mutuelle.

    .

  3. raisonS de la visite:
  4. La question clef est bien sur " Quelle est la raison de votre visite?". Les réponses les plus fréquentes seront : vision floue de loin ou de près, fatigue visuelle, maux de tête lors d’un travail visuel prolongé, vision double par moments. Il faudra en général faire préciser au patient les conditions dans lesquelles les gênes apparaissent en posant des questions ciblées en fonction de la gêne décrite. Dans tous les cas, il faudra faire préciser:
    - Quand le problème est-il apparu la première fois?
    - S’il y a eu un traitement préalable? Résultats?
    - Si les difficultés visuelles sont permanentes ou apparaissent à des moments particuliers? lors de tâches précises?

    1. Vision trouble
    2. Dans certains cas, le diagnostic semble évident:
      - Pour un enfant d’âge scolaire, la vision trouble à distance suggère une myopie mal compensée.
      - Pour un adulte dont l’âge est supérieur à 40 ans, une gêne après un travail prolongé au près doit faire penser à la presbytie.
      Pour d’autres situations moins évidentes, il faut avoir en mémoire les différentes possibilités, l’hypothèse ne pouvant être formulée qu’après les résultats de l’examen préliminaire.
      - Si la vision trouble apparaît après un travail prolongé de près pour un patient n’ayant pas atteint l’âge de la presbytie, il faut suspecter une hypéropie, un astigmatisme mal compensé ou une insuffisance dans l’accommodation.
      - Une vision trouble lorsque l’éclairage est faible peut être due à la myopie nocturne ou à une atteinte des récepteurs rétiniens (rétinite pigmentaire par exemple). Si elle survient par éclairage fort, la cause peut être des opacités du cristallin ou du vitré. Il ne faudra pas l’oublier pour les cas où les gênes ne sont pas dues à un problème de réfraction. Ces cas doivent être orientés vers un ophtalmologiste.
      - Dans le cas où le client se plaint de vision double, il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’une diplopie binoculaire (elle disparaît si le sujet ferme un œil). En effet, dans certains cas de compensation monoculaire non satisfaisante, quelques clients ont l’impression de voir double (en plus de la lettre observée, ils perçoivent une " lettre fantôme " au voisinage de la première : c’est la diplopie monoculaire). Si la diplopie est bien binoculaire, c’est un symptôme assez fréquent dans le cas d’une hétérophorie à la limite de la décompensation.

      Après les résultats de l’examen de vue, si vous constatez:

      - chez l’adulte, une modification importante de réfraction dans le sens d’une diminution de l’hypéropie ou d’une augmentation de la myopie, il faut suspecter un début de cataracte ou une augmentation du diabète. Dans ce dernier cas, la modification est bilatérale.
      - toujours chez l’adulte, si la modification est dans l’autre sens, il faut songer à un oedème sous-rétinien si cette modification est unilatérale et une baisse du diabète si elle est bilatérale.
      - chez un patient âgé, si la vision trouble n’est pas due à une variation de réfraction, il faut penser à une cataracte ou une dégénérescence maculaire.
      Il faudra alors diriger votre patient vers un ophtalmologiste le plus rapidement possible.

    3. Fatigue visuelle
    4. La fatigue visuelle est presque toujours ressentie après un travail visuel prolongé au près. Si le patient a plus de 40 ans, il faudra suspecter un début de presbytie ou pour une personne un peu plus âgée une addition insuffisante pour la vision de près.
      Pour un sujet plus jeune, la cause si elle est d’origine réfractive peut être une hypéropie ou un astigmatisme peu important non compensé.
      Dans de nombreux cas, cette gêne pourra avoir une origine binoculaire soit d’origine sensorielle (mauvaise balance bioculaire, rarement l’aniséïconie) soit d’origine motrice (hétérophorie mal compensée).

    5. Maux de tête
    6. Il faudra s’assurer que ces maux de tête ont bien une origine visuelle. Ils peuvent être dus aux mêmes causes que la fatigue visuelle (troubles accommodatifs et/ou troubles de la vision binoculaire).
      Chez certains sujets jeunes, se plaignant de maux de tête après un travail prolongé de près, après l’examen de vue, on ne trouvera qu’une hypéropie voisine de 0,50 d ou un astigmatisme de 0,25 d . Si aucun problème binoculaire n’est détecté, il pourra être utile de prescrire cette faible compensation. N’oublions pas qu’il existe aussi un effet placebo des lunettes.

    7. Vision double
      Si on s’est assuré qu’il s’agit bien d’une diplopie binoculaire, il faudra faire préciser au patient comment les deux images sont perçues (décalage vertical, horizontal). Il faudra aussi lui faire préciser la fréquence de cette vision double, dans quelles conditions elle se produit (fatigue, stress...) et la durée. Ces renseignements permettent de préciser la nature de l’hétérophorie.

  5. Antécédents visuels:
  6. Date du dernier examen visuel ou ophtalmologique.

    1. Si port de lunettes ou de lentilles:
      • Renseignements sur cette compensation

        • date d'exécution de la compensation portée actuellement.
        • satisfaction lors de la réalisation de cette compensation.
        • Y a-t-il eu une consultation de l'ophtalmo depuis la prescription sans que celui-ci ne modifie la compensation?

        Historique de la compensation

        • date du premier équipement (raisons de la consultation à cette date);
        • fréquence des renouvellements des compensations en particulier dans le cas où vous suspectez une myopie qui a pu évoluer.

    2. Affections, traitements et opérations concernant l'œil:
    3. Si votre client ne porte pas de lunettes, il faut d'abord lui demander s'il a déjà consulté un ophtalmologiste et pourquoi?

      Porteur de compensation ou pas, il est important de connaître l’histoire médicale des yeux du patient.

      • a-t-il eu des pathologies oculaires ? lesquelles ? quand ?
      • a-t-il subi des interventions laser ? Quand ? Pourquoi ?
      • a-t-il subit des interventions chirurgicales sur l’œil ?
      • Pour un sujet jeune, c’ est bien sur rare (il pourra le plus souvent s’agir d’une opération visant à corriger un strabisme) ;
      • pour un sujet âgé il peut avoir subi une opération de la cataracte.
      • suit-il actuellement un traitement pour une affection oculaire ?
      • chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, cette question vous permet de savoir si le sujet a un glaucome. Il est alors important de demander au sujet si son champ visuel est atteint.
      • si le sujet suit un traitement pour une affection de l’œil, ce n’est peut-être pas le bon moment pour lui faire un examen de vue.
      • a-t-il suivi des séances d’orthoptie ? Si la réponse est oui, cela montre que votre sujet a déjà eu des problèmes de vision binoculaire d’origine motrice.
    4. Hérédité oculaire:
    5. problèmes oculaires parents, grands parents (Ce renseignement présente peu d’intérêt en pratique et pourra être négligé dans un premier temps).

       

  7. Etat oculaire:
  8. Il est important d’observer les yeux du patient pendant cette phase. Certains points doivent être surveillés par exemple :

    • diamètre pupillaire (myosis, mydriase)
    • existence d’un strabisme,
    • existence d’un nystagmus
    • œil rouge, larmoyant

    Dans tous les cas où vous suspectez une pathologie il faut faire soigner le patient par un ophtalmologiste avant tout examen.

     

  9. Etat général:
  10. - Noter les postures particulières (tête penchée ...)
    -
    Recherche des éléments pouvant influencer la vision. C’est une partie délicate car certaines questions ne peuvent pas être posées directement. Il est nécessaire d’avoir établi un bon contact avec le client.
    - état de fatigue ou de stress (maladie récente)
    - existence d'un diabète; d'une grossesse, de problèmes de sommeil.
    - prise actuelle de médicaments en particulier psychotropes.
    - d'autres éléments influençant la vision ne peuvent faire l'objet de questions directes, il faut tenter de les apprécier: alcoolisme, drogue, dépression ...

     

  11. Besoins visuels:
  12. Ces informations, particulièrement importantes dans le cas d’un presbyte, pourront être obtenues dans l’histoire de cas où juste avant de commencer l’étude de la vision de près.
    - professionnels
    - loisirs.
    Faire préciser, dans chaque cas, les distances habituelles de travail et les besoins en acuité et en profondeur de champ.

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