AJUSTEMENT ACCOMMODATIF BINOCULAIRE

 

 

 

        1 - Sphère la plus convexe donnant la meilleure acuité
                    1 -
Mode opératoire
                    2 -
Discussion

        2 - appreciation perceptuelle
                    1 - M
ode opératoire
                    2 - Discussion

        3 - ACCOMMODATION CONFORTABLE
                    1 - Test bichrome
                    2 - Cylindres croisés fixe

 

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Après avoir réalisé l’équilibre bioculaire, il faut ajuster la sphère compensatrice. On recherchera d’abord les sphères les plus convexes donnant la meilleure acuité. Ces sphères correspondent à une accommodation minimale du couple oculaire pour la vision de loin.

La compensation que l’on va prescrire doit être celle qui donne le meilleur confort au sujet. Avant de la prescrire, on sera donc amené à rechercher les sphères d’appréciation perceptuelle : celles qui donnent l’impression au client d’avoir la meilleure vision de loin et les sphères d’accommodation confortable (dans le sens accommodation ne demandant aucun effort). A partir de ces trois résultats, nous verrons en fonction des amétropies, de l’âge et des résultats de l’étude de la vision binoculaire que nous devons faire ensuite, les règles de choix de la compensation à prescrire.

  1. Sphère la plus convexe donnant la meilleure acuité
    1. Mode opératoire
    2. L’examen se fait en binoculaire. Le sujet porte les compensations trouvées en fin d’équilibre bioculaire. On relève l’acuité du sujet.
      On augmente devant les deux yeux les sphères de + 0,25:
      - Si l’acuité ne chute pas, les sphères placées devant le couple sont trop concaves, il faut donc les augmenter de + 0,25 et recommencer.
      - Si l’acuité chute, les sphères peuvent être correctes ou trop convexes. Pour le savoir, il faut alors remplacer l’addition de + 0,25 par une addition de - 0,25 toujours devant les deux yeux.
      - Si l’acuité reste constante, les valeurs des sphères étaient correctes.
      - Si l’acuité augmente, les sphères sont trop convexes. On les diminue de 0,25 et on recommence.

    3. Discussion
    4. Les sphères DLD et DLG ainsi déterminées sont les sphères les plus convexes donnant la meilleure acuité en vision binoculaire de loin. Ce sont donc les sphères correspondant à l’emmétropisation en vision de loin. Dans l’énorme majorité des cas, la valeur des sphères que vous serez amené à prescrire en fin d’examen de vue ne devra pas être plus convexe que cette valeur. En effet, un tel choix pénaliserait la vision de loin du sujet.

  2. appreciation perceptuelle
    1. Mode opératoire
    2. Le sujet porte DLD et DLG. On fait lire au sujet la ligne de lettres correspondant à sa meilleure acuité. On diminue simultanément les sphères de 0,25 et on lui demande: " La lecture vous parait-elle plus facile, plus confortable comme cela ou est-ce identique? ". Si la réponse est " oui ", après avoir fait lire la ligne de lettre, on recommence en diminuant de nouveau de 0,25 et ainsi de suite jusqu’au moment où le sujet ne voit plus d’amélioration. On revient alors à la valeur précédente.

      Attention pour que les résultats de ce test soient corrects, il faut savoir apprécier la réponse du client. La réponse à la question doit être franche et rapide. Si celui-ci répond qu’il voit mieux après un long moment d’hésitation ou après vous avoir demandé de recommencer la manipulation, il faut savoir arrêter et considérer que la sphère précédente correspondait à celle de l’appréciation perceptuelle. Deuxième écueil à éviter : il ne faut pas faire " défiler " les sphères. Entre chaque variation, il faut donner le temps au sujet de constater comment il voit c’est pourquoi il est intéressant de lui faire lire la ligne d’optotypes (pratiquement, on peut faire lire dans un sens après un essai puis dans l’autre à l’essai suivant). Il faut aussi savoir s’arrêter, vous ne devez jamais dépasser une diminution de 1,00d . Si le sujet demande plus de concave. Il faut constater que ce test ne donne pas de résultat avec ce client. Ceci se rencontrera assez souvent dans le cas d’un jeune myope en phase d’évolution.

    3. Discussion
    4. En vision de loin, chez un sujet jeune, le système visuel préfère se trouver en situation légèrement hypéropique d’environ 0,50 d . Cette situation confère au système accommodatif une plus grande souplesse dans le passage vision de près, vision de loin. En effet, l’accommodation optimale pourra être ajustée par oscillation autour de la valeur convenable. Ces sphères sont celles qui donnent le meilleur confort de vision de loin au patient.

  3. Accommodation confortable
    1. Test bichrome
      1. Principe du test bichrome
      2. Il est basé sur le chromatisme de l’œil. L’indice des milieux oculaires est supérieur dans les courtes longueurs d’ondes. La puissance de l’œil est donc plus grande en lumière bleu-vert qu’en lumière rouge. L’aberration chromatique longitudinale de l’œil est de l’ordre de 1,00 d .
        La mise au point de notre œil se fait pour une longueur d’onde voisine du jaune. Les radiations rouges sont alors focalisées en arrière de la rétine et les radiations bleu-vert en avant.

        Le test se présente sous la forme d’optotypes noirs, l’un sur fond rouge, l’autre sur fond bleu-vert. Sur le projecteur de test, il existe soit un test spécifique soit un filtre rouge vert qui peut être placé devant un tableau d’acuité contenant la ligne d’acuité 8/10. En principe, l’équilibre dioptrique est bon quand le sujet voit d’une même netteté les deux parties du test>/P>

      3. Déroulement du test
      4. Comme il est difficile d’apprécier l’égalité, on pourra partir avec une sphère plus convexe de 0,50 d que la sphère DL. La vision de l’œil est alors brouillée. L’accommodation du sujet est alors relâchée au maximum. On se trouve dans la situation suivante:

        On demande au sujet: " Les lettres vous paraissent-elles plus nettes (plus noires) sur fond rouge ou sur fond vert ou y a-t-il égalité ? ". Normalement, Le sujet répond alors qu’il voit mieux sur fond rouge. Une réponse contraire est le signe que le sujet n’a pas compris ce que vous lui demandiez ou qu’il a un problème vis à vis de ce test. On diminue régulièrement la puissance de la sphère placée devant l’œil par valeurs de 0,25 simultanément sur les deux yeux toutes les 10 à 15 secondes environ après lui avoir bien expliqué qu’à chaque fois, il devra répondre le plus rapidement possible dans quel fond les lettres lui paraissent les plus noires. Il est nécessaire d’opérer avec cette vitesse et cette régularité. En effet, lorsque l’on va débrouiller, le sujet pour conserver une vision nette va accommoder. Comme on recherche l’accommodation qu’il peut mettre en jeu sans effort, il faut que la sollicitation soit régulière sans donner le temps au système accommodatif de se stabiliser. Dès que l’on a dépassé cette accommodation confortable, le sujet " laissera filer " et répondra qu’il voit mieux sur le vert. On poursuit donc se débrouillage régulier en notant mentalement la première valeur donnant l’égalité et on poursuit jusqu’au moment où la vision sur le vert devient meilleure. Comme on ne doit pas s’arrêter, à partir de la première égalité, on compte le nombre de fois que l’on doit débrouiller pour obtenir la meilleure vision dans le vert. Quand on l’a obtenue, il suffit de revenir en arrière d’un nombre identique pour retrouver les sphères qui donnaient la première égalité ou s’il n’y en a pas eu à la dernière valeur donnant le rouge. On note ces valeurs et le nombre d’égalités constaté.

        Remarques: Attention dans la formulation de la question. Il peut y avoir confusion pour le sujet entre la perception du fond et la netteté des lettres. L’efficacité lumineuse des radiations variant avec les individus, une des plages peut lui paraître plus lumineuse mais cela ne signifie nullement que les optotypes sont plus nets sur cette plage.

        Attention aussi à la régularité du test :

        • Il est absolument indispensable d’avoir correctement expliqué à votre client ce que vous attendez de lui sous peine d’avoir à vous arrêter pour recommencer les explications.
        • Là encore, vous serez amené à " interpréter " la réponse du client. Un client qui a bien répondu au départ et qui lors d’un débrouillage ne répond pas en 10 secondes est souvent le signe que l’on est au voisinage de l’égalité, il ne faut pas s’arrêter mais continuer sans attendre trop longtemps cette réponse.

      5. Interprétation
      6. Lors de ce test, l’accommodation du sujet est légèrement sollicitée. Chez un sujet jeune, la valeur des sphères déterminées par cette méthode sera plus concave de 0,50 à 0,75 que DL. Ces valeurs de sphères représentent le maximum concave que l’on pourra prescrire au patient en fin d’examen. En effet, toute prescription plus concave obligerait le système accommodatif à un " effort " constant.
        Le nombre d’égalités renseigne sur le fonctionnement du système accommodatif. Un comportement " normal " correspond à une ou deux égalités. L’absence d’égalité traduit un fonctionnement " pointu " et donc un sujet qui sera exigeant sur la précision de la correction prescrite alors qu’au contraire un nombre d’égalités supérieur à 2 traduit un fonctionnement " lâche " et est caractéristique d’un sujet tolérant pour la valeur de ses sphères compensatrices.
        Chez les sujets jeunes myopes en évolution, le comportement est caractéristique: à ce test, ils réclament plus de concave que nécessaire pour voir le test sur fond vert net. Il faut donc savoir s’arrêter à temps lors du défilement des sphères.
        Les personnes âgées répondent souvent mal à ce test. En effet, avec l’âge, le cristallin perd sa transparence dans les courtes longueurs d’onde et la vision est toujours meilleure sur fond rouge.

    2. Cylindres croisés fixe
      1. Principe de la méthode en monoculaire
      2. On utilise des cylindres croisés ( ± 0,50 d ). L’axe du cylindre négatif est placé à 90°. On crée donc sur l’œil que l’on a supposé parfaitement compensé un astigmatisme mixte.

        On fait regarder au sujet une croix faite de lignes verticales et de lignes horizontales. Si le sujet est parfaitement compensé, la tache de diffusion d’un point est un cercle (cmd) , il extériorisera deux branches de la croix de la même façon. Il répondra donc qu’il voit les horizontales et verticales aussi contrastées.

         

        Si la sphère placée devant l’œil est trop convexe, la tache de diffusion est une ellipse à grand axe vertical et le sujet répondra qu’il voit mieux les verticales.

      3. Conduite du test en binoculaire
      4. . On place donc devant les yeux les sphères DL + 0,50 et les cylindres croisés fixes (intégrés sur le réfracteur) . On demande au sujet " Les verticales vous paraissent-elles plus nettes que les horizontales ou y a-t-il égalité? ". Du fait du brouillage de l’œil, le sujet doit répondre " oui ". On diminue ensuite régulièrement par 0,25 simultanément sur les deux yeux. On repose à chaque fois la question au sujet. On continue jusqu’au moment où le sujet voit les horizontales plus nettes. On note la sphère donnant la première égalité des lignes et le nombre d’égalités. La conduite de ce test doit se faire avec la même rigueur que pour le duochrome

      5. Interprétation
      6. Ce test sollicite lui aussi l’accommodation d’autant plus que nous avons une tendance naturelle à mettre au point sur les verticales. La sphère retenue est en général plus concave d’environ 0,50 d que la sphère DL chez les sujets jeunes. Le résultat obtenu doit être identique à celui obtenu avec le bichrome. C’est un test intéressant pour les sujets répondant mal au bichrome et chez les personnes âgées.
        Ce test ne donnera un résultat correct que si l’astigmatisme du sujet est parfaitement compensé. Dans le cas contraire, si vous avez sur un œil sous compensé ou sur compensé, l’astigmatisme induit sur les deux yeux étant différent, le résultat pourra être faussé. C’est pourquoi certains optométristes trouvent peu d’intérêt à ce test et ne l’utilisent que si le sujet ne répond pas au test duochrome.

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