skiascopie

A partir de la rentrée 2007, une circulaire indique que pour l'examen du BTSOL, seule une initiation à cette technique est requise. Ceci laisse sous-entendre que dans le problème d'analyse de la vision, il ne devrait plus y avoir d'exercices concernant cette technique. Le cours présenté ici dépasse donc les limites maintenant fixées. Il sera néanmoins utile pour ceux qui souhaitent s'orienter vers une maîtrise.

Plan

I - presentation

II - Déplacement relatif de la trace du faisceau et de la source rétinienne dans une skiascopie a faisceau divergent

1 - Approximations
2 - Déplacement relatif de la trace du faisceau d'éclairage et de la source rétinienne

III - Déplacement relatif de la source rétinienne et de la limite ombre lumière dans la pupille du patient

1 - Oeil emmétrope
2 - Œil hypérope
3 - Oeil fortement myope

4 - Autre façon de traiter le problème

IV - skiascopie de l'œil spherique

1 - Résultats
2 - Détermination de la compensation de l'œil sphérique
3 - Influence de l'amétropie sur la vitesse de déplacement de la limite ombre/lumière
4 - Influence de la convergence du faisceau d'éclairage sur la vitesse de déplacement de la limite O/L (facultatif)
5 - Cas d'une source étendue

V - skiascopie de l'oeil astigmate

1 - Déplacement de la source dans un méridien principal de l'oeil
2 - Déplacement de la source dans un méridien quelconque
3 - Cas d'une source étendue
4 - Pseudo points neutres

VI - Pratique de la skiascopie

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Cette méthode a été inventée par Cuignet (1873) et baptisée par Chibret (1882).
La skiascopie est une méthode objective de détermination de la réfraction. Comparativement aux autres méthodes objectives existant actuellement, le coût de l'appareil est faible. Un équipement de skiascopie revient à environ 300 euros alors qu'un réfractomètre automatique coûte environ 10.000 euros.

I - presentation
  1. Principe

On envoie dans l'œil du patient dont on veut connaître la compensation un faisceau lumineux. Une partie de ce faisceau rencontre le visage du patient et on observe la trace du faisceau d'éclairage sur le visage. Une autre partie pénètre dans l'œil et forme une image de la source sur la rétine. Ce point éclairé de la rétine va diffuser de la lumière dans le rouge orangé dont une partie va ressortir par la pupille. Suivant la position du faisceau éclairant, on observera une limite ombre lumière dans la pupille. La comparaison des déplacements relatifs de la trace du faisceau d'éclairage et de la limite ombre lumière dans la pupille du patient permettront de déterminer la compensation de l'œil.

  2 . Skiascope

       

Dans tous les skiascopes actuels, l'ampoule est une ampoule à filament rectiligne. Pour étudier le principe de la skiascopie, nous supposerons dans un premier temps que la source lumineuse S0 est ponctuelle.

       

Exercice 1:
On donne distance focale de l'objectif supposé mince: 30 mm. Distance entre S0 et le centre du miroir O: 60 mm.
a) Calculer la position de l'image de S0 donnée par l'ensemble objectif miroir quand la distance S0 - objectif est de 28 mm.
b)
Le manche du skiascope est vertical. Tracer sur les deux plans de coupe ( schéma ) les rayons limites du faisceau issu de S0.

L'observateur éclaire donc l'œil du patient à l'aide d'un faisceau lumineux issu de la source ponctuelle S image de S0 à travers le système objectif - miroir . Le système optique de l'œil va donner de cette source éclairante une pseudo-image sur la rétine (dans le cas général, la source éclairante n'est pas conjuguée de la rétine). Cette petite tache lumineuse se formant sur la rétine que l'on va nommer "source rétinienne" va diffuser de la lumière dans toutes les directions. Une partie de cette lumière, de couleur rougeâtre, va ressortir de l'œil et pouvoir être perçue par l'observateur. La rotation du skiascope entraîne un déplacement de la source éclairante. La source rétinienne va se déplacer ainsi que le faisceau diffusé sortant. Si des rayons de ce faisceau parviennent dans la pupille de l'observateur, il voit une partie de la pupille du patient éclairée.
Nous allons d'abord étudier le déplacement de la source rétinienne en fonction du déplacement du faisceau et donc de la tache éclairée sur le visage. Ensuite, nous montrerons comment la limite ombre lumière dans la pupille du patient se déplace en fonction du déplacement de la source rétinienne. Il ne restera alors plus qu'à faire le bilan.

II - Déplacement relatif de la trace du faisceau et de la source rétinienne dans une skiascopie a faisceau divergent

Dans une skiascopie à faisceau divergent, la source S éclairant l'œil du patient (qui est l'image de S0 donnée par le système objectif - miroir) ne se trouve pas entre le centre du miroir et la pupille de l'observateur.

1 - Approximations

Pour l'œil théorique de Legrand, on a par rapport au sommet cornéen SC:
- les distances des points nodaux SCN = 7,2 mm et SCN' = 7,5 mm
- les distances de la pupille SCP = 3,6 mm et des pupilles d'entrée et sortie SCPE = 3 mm; SCPS = 3,7 mm.
Les schémas que nous allons faire ont pour but de déterminer le sens de déplacement de la source rétinienne. Nous confondrons donc les points N, N', PE , PS en un seul point P. L'image de la source S se trouvera donc sur le rayon issu de S et passant par P.

2 - Déplacement relatif de la trace du faisceau d'éclairage et de la source rétinienne

Le manche du skiascope est vertical et on effectue une rotation autour de cet axe vertical. La source éclairant le visage du patient se déplace donc dans le plan horizontal. Vous ne devez pas oublier que l'image de la source sur la rétine du patient (source rétinienne SR) ne nous est pas visible. Ce schéma permet simplement comme nous l'avons dit de décomposer le problème en deux étapes: celle concernant le faisceau entrant dans l'œil et ensuite celle concernant le faisceau sortant.

Exercice 2: Sur le schéma ( schéma ), tracer le faisceau éclairant le visage du patient et l'image de la source rétinienne pour la position S de la source indiquée.
Tourner le miroir de 5° environ et recommencer.
Comparer le sens de déplacement de la trace laissée par le faisceau d'éclairage sur le visage et le déplacement de la source rétinienne.

Exercice 3: La source éclairante S ne se trouve pas nécessairement dans le plan conjugué de la rétine. L'image rétinienne de S ne sera pas alors un point mais une tache circulaire. Cet exercice a pour but de vous montrer que même en l'absence de mise au point, l'image rétinienne de la source a une dimension très réduite.
Prenons un exemple. Soit le cas d'un myope de 4 d . La source éclairante se trouve à 1,50 m l'œil. Calculer la dimension de l'image rétinienne de la source en prenant H'R'=22 mm, PS R'=20,3mm, diamètre de la pupille de sortie 4 mm.

Conclusion: Dans une skiascopie à faisceau divergent, la trace du faisceau d'éclairage sur le visage du patient et la source rétinienne se déplacent dans le même sens.

III - Déplacement relatif de la source rétinienne et de la limite ombre lumière dans la pupille du patient

Le point SR (ou la petite tache centrée sur SR) sont fortement éclairés. La rétine va diffuser dans toutes les directions, à partir de ce point, une lumière de couleur rouge orangé. Nous allons nous intéresser au faisceau de lumière sortant de l'œil du patient. Cet œil est observé par l'expérimentateur qui se trouve en général à 50 cm devant le patient. Notre but dans ce paragraphe est de montrer comment l'observateur verra la pupille du patient et comment évoluera cet aspect lorsque se déplacera la source rétinienne.
Dans toute cette étude, vous ne devrez pas oublier:
     - que le conjugué d'un point appartenant à la rétine quand l'œil n'accommode pas appartient au plan rémotal de l'œil.
     - que, compte tenu de l'approximation faite, parmi tous les rayons issus de SR, celui passant par P n'est pas dévié lors de la traversée du système optique œil.
     - que l'observateur verra un point de la rétine éclairé si un rayon lumineux passant par ce point pénètre dans son œil.

1 - Oeil emmétrope

Exercice 4: En supposant que l'œil emmétrope n'accommode pas, tracez sur les schémas ( schéma ) le faisceau sortant de l'œil pour la position indiquée de la source rétinienne qui se déplace dans le plan horizontal. Colorier la partie du faisceau sortant qui pénètre dans l'œil de l'observateur. En déduire comment celui-ci voit la pupille du patient.

Comparer le sens des déplacements de la source rétinienne et de la limite entre l'ombre et la lumière dans la pupille du patient dans le cas d'un œil emmétrope.

2 - Œil hypérope

Exercice 5: Sur les schémas ( schéma ) suivants reprendre la même étude en admettant que l'œil est hypérope de 3 d et n'accommode pas. Respecter l'échelle sur l'axe OPR' sachant que OP = 50 cm.
Concluez quand au sens des déplacements relatifs de la source rétinienne et de la limite ombre lumière dans le cas d'un œil hypérope.

3 - Oeil fortement myope

On appellera fortement myope en skiascopie, un œil dont le plan rémotal est situé entre les plans des pupilles du patient et de l'observateur.

Exercice 6: Faites la même étude sur les schémas ( schéma ) en considérant le cas d'un œil myope de 5 d .
Concluez.

4 - Autre façon de traiter le problème:

On peut projeter par S' (conjugué de la source rétinienne) la pupille de l'observateur dans le plan de la pupille du patient. Cette projection est appelée la zone de visibilité. Si un rayon lumineux appartenant au faisceau sortant est originaire de cette zone, il pénétrera dans l'œil de l'observateur, dans le cas contraire, c'est impossible. La partie commune à la pupille du patient (zone de sortie des rayons lumineux) et à la zone de visibilité (zone correspondant aux rayons pouvant entrer dans l'œil de l'observateur) est la partie vue éclairée de la pupille.
Prenons l'exemple d'un faible myope (myopie de 1d ). On trace S' le conjugué de SR et la zone de visibilité dont la trace dans ce plan horizontal est Z1Z2. On reporte cette zone de visibilité sur la pupille du patient et on en déduit l'aspect de cette pupille.

On peut aussi déduire facilement les sens relatifs de déplacement en remarquant que S' se déplace en sens contraire de SR ce qui fait que la limite Z2 de la zone de visibilité se déplace dans le même sens que SR.

Exercice 7: Sur les trois études précédentes, tracer les zones de visibilité pour chacune des positions de la source, les reporter sur les schémas vus de face.

IV - skiascopie de l'œil spherique

1 - Résultats

Dans le cas d'une skiascopie à faisceau divergent, on a vu que la source rétinienne et la trace du faisceau d'éclairage se déplacent dans le même sens.
On a montré que pour un œil emmétrope, hypérope ou faible myope, la limite ombre lumière dans la pupille et la source rétinienne se déplacent dans le même sens.

Pour un œil emmétrope, hypérope ou faible myope, dans une skiascopie à faisceau divergent, l'observateur verra la limite ombre lumière et la trace du faisceau d'éclairage se déplacer dans le même sens. On dit qu'il observe un effet direct.

Dans le cas du fort myope, on a vu que la limite ombre lumière se déplaçait en sens contraire de la source rétinienne. On en déduit donc:

Pour un œil myope fort, dans une skiascopie à faisceau divergent, l'observateur verra la limite ombre lumière et la trace du faisceau d'éclairage se déplacer en sens contraire. On dit qu'il observe un effet inverse.

        Point neutre

Exercice 8: En supposant que l'œil myope de 2 d n'accommode pas, tracez sur les schémas (schéma) le faisceau sortant de l'œil pour la position indiquée de la source rétinienne qui se déplace dans le plan horizontal.

Décrire ce que vous allez observer dans la pupille du patient lors du déplacement de la trace du faisceau d'éclairage. Cet aspect particulier est appelé effet de point neutre.

2 - Détermination de la compensation de l'œil sphérique

Lors d'une skiascopie, un point présente un intérêt particulier pour faire une mesure: le point neutre car la position du plan rémotal est parfaitement déterminée. On placera donc devant l'œil du patient des sphères permettant d'observer le point neutre. A cet instant, le plan rémotal du système œil -verre se trouve dans le plan de la pupille de l'observateur.

Exercice 9: Le but de cet exercice est de vous faire comprendre le principe de la mesure de la compensation de l'œil sphérique par skiascopie.
Sur le schéma (schéma), représenter le faisceau sortant pour cet œil myope de 5 d en l'absence de verre placé devant l'œil. On a choisi la position de la source rétinienne(SR) sur l'axe OP. Noter S' le point de convergence du faisceau. Ecrire la relation de conjugaison entre SR et S' en précisant le sens positif choisi ( par convention c'est celui de propagation de la lumière).
Quel type de verre (convergent ou divergent) doit-on placer devant l'œil pour que l'on puisse observer l'effet de point neutre.
Placer un tel verre devant l'œil et tracer le faisceau après la traversée du verre. Noter S'A le nouveau point de convergence. Compléter la chaîne d'images précédente.

Exercice 10: A partir du schéma précédent, nous allons déterminer la relation existant entre la puissance du verre permettant d'obtenir l'effet de point neutre (DS) et la compensation de cet œil.
Dans toutes les formules vues jusqu'ici en cours, la convention d'orientation de l'espace est toujours de l'extérieur vers l'intérieur de l'œil. Pour retrouver une telle orientation, appliquer le principe du retour inverse de la lumière à la chaîne d'images précédente.
Ecrire la relation de conjugaison pour le verre DS. En admettant que la distance LP est négligeable, modifier cette relation pour obtenir une nouvelle relation entre DL, DS et d= OP.
Quelle valeur du verre avez-vous utilisée pour cet œil myope?

Règle: Lorsqu'on effectue une skiascopie à faisceau divergent, si sur l'œil nu on observe:
                - un effet inverse: il faut placer des verres divergents
                - un effet direct: il faut placer des verres convergents
dont on augmente la valeur absolue de la puissance jusqu'à l'obtention du point neutre.

 

3 - Influence de l'amétropie sur la vitesse de déplacement de la limite ombre/lumière

Lorsque l'on pratique régulièrement la skiascopie, on prend l'habitude de déplacer le faisceau d'éclairage avec une vitesse constante. En observant la vitesse de déplacement de la limite ombre lumière dans la pupille du patient, on peut avoir une idée de la puissance de l'amétropie.
Comparaison de deux sujets myopes forts, de réfractions R1 et R2 telles que
 .
On suppose H confondu avec P.

 

 

 

 

 

Pour les deux yeux, on considère le même déplacement de la source rétinienne de SI à SII. Quand la source rétinienne est en SI, pour l'œil 1, le faisceau sortant converge en S'1 et pour l'œil 2 en S"2. Les centres C1 et C2 des zones de visibilité sont confondus pour les deux yeux en P centre de la pupille du patient. Lorsque la source rétinienne s'est déplacée en SII, le faisceau sortant converge:
      - pour l'œil 1, en S'II intersection de SIIP et du plan rémotal [R1] ,
      - pour l'œil 2, en S"II intersection de SIIP et du plan rémotal [R2] .
Les centres des zones de visibilité se sont déplacées en C'1 pour l'oeil 1 et C'2 pour l'oeil 2. Le déplacement des centres des zones étant identique au déplacement de la limite O/L, on constate que pour l'œil le plus fortement myope, il a été plus faible.
Pour un même déplacement du faisceau éclairant, le déplacement de la limite O/L et donc sa vitesse de déplacement est d'autant plus forte que la myopie de l'œil est proche de .

Exercice 11: Sur le schéma , reprendre cette étude avec un œil myope de 1 d et un œil emmétrope.

Règle: Pour une vitesse de balayage du faisceau éclairant donnée, la vitesse de déplacement de la limite ombre / lumière est d'autant plus grande que l'amétropie de l'œil est proche de .

4 - Influence de la convergence du faisceau d'éclairage sur la vitesse de déplacement de la limite O/L (facultatif)

Le skiascope permet de régler, par déplacement de l'ampoule, la position de la source éclairante par rapport à l'œil du patient.

 

 

 

 

 

 

A l'aide du schéma, nous comparons la vitesse de déplacement de la limite ombre lumière dans le cas d'un œil myope pour deux positions de la source éclairante.
On considère, dans les deux cas, que la source éclairante se trouve au départ sur l'axe PO (positions S1I et S2I). Le centre des zones de visibilité pour les deux réglages sont confondus en P (C1 et C2). On fait tourner le miroir d'un angle a /2, les sources éclairantes tournent de a . Pour le réglage 1, elle passe en S1II et pour le réglage 2 en S2II. Les sources rétiniennes correspondantes seront S1 et S2 , les faisceaux sortant de la pupille du patient convergeront en S'1 et S'2 et les centres des zones de visibilité seront C'1 et C'2. Pour le réglage 2, la vitesse de déplacement sera plus grande.
En faisant une étude complète, pour la skiascopie à faisceau divergent, la vitesse est d'autant plus grande que     est grand (S position de la source éclairante, sens positif dans le sens de ce faisceau). Une modification de la position de la source éclairante pourra permettre d'affiner une mesure.

5 - Cas d'une source étendue

Dans tous les skiascopes, la source est le filament d'une lampe. On peut le supposer perpendiculaire aux plans des figures faites précédemment. La source rétinienne sera donc la pseudo-image de ce filament, elle aussi perpendiculaire au plan de figure. Chaque point de cette pseudo-image se comporte comme une source ponctuelle et définit donc une zone de visibilité dont les centres sont alignés sur une perpendiculaire au plan de figure. La zone de visibilité sera donc limitée sur la pupille par des segments de droite. La pseudo image n'ayant pas une largeur nulle, la limite O/L ne sera pas nette, il y aura toujours une petite zone de pénombre séparant l'ombre de la lumière.

 

 

 

 

 

 

 

 

V - skiascopie de l'oeil astigmate

1 - Déplacement de la source dans un méridien principal de l'oeil

Nous choisissons le cas d'un œil fortement myope dans ses deux méridiens principaux: le méridien horizontal et le méridien vertical. Nous considérons d'abord le cas d'une source éclairante ponctuelle placée sur l'axe PO pour déterminer la zone vue éclairée dans la rétine. La pseudo image de la source pourra être un segment (source sur l'un des rémotums), un cercle (source au conjugué du cmd) mais plus probablement une ellipse. Dans un premier temps, nous l'assimilerons à un point.
L'œil astigmate se comportant dans chaque méridien principal comme un œil sphérique, nous savons déterminer la dimension de la tache de visibilité dans chaque méridien. La partie, vue éclairée, de la pupille du patient correspond à l'intersection de la pupille et de la zone de visibilité.

Exercice 12: Sur le schéma (schéma) figurent les plans remotaux dans les deux méridiens principaux de l'œil astigmate. Tracer dans chaque méridien, les traces du faisceau sortant lorsque la source rétinienne se trouve sur OP. Déterminer les dimensions dans les deux méridiens principaux de la zone de visibilité. Sur le schéma de l'œil, reporter les traces de la zone de visibilité dans les méridiens principaux puis la représenter. En déduire l'aspect de la pupille vu par l'observateur.
La source se déplace dans le méridien horizontal. Il en est donc de même pour la source rétinienne. Sur les mêmes schémas, reprendre l'étude après avoir déplacé la source.
Comparer les directions du déplacement de la limite ombre lumière et de la trace d'éclairage puis les sens de ces déplacements.

Exercice 13: Refaire cette étude sur le schéma (schéma) en déplaçant maintenant la source dans le méridien vertical. Que verra l'observateur?

Règle: Quand la direction de balayage est contenue dans un méridien principal de l'œil astigmate, la direction de déplacement de la limite ombre/lumière appartient aussi à ce méridien.

Conséquence: Lorsque l'on effectue une skiascopie sur un œil, on commence par un balayage à 0°. Si l'on observe des déplacements de la trace du faisceau d'éclairage et de la limite O/L de même direction, l'œil peut être sphérique ou astigmate avec un méridien principal à 0°.

2 - Déplacement de la source dans un méridien quelconque

Déterminons ce que l'on doit observer si la source éclairante, toujours supposée ponctuelle ne se déplace pas dans un méridien principal (0° et 90°). Pour la facilité du schéma, nous allons choisir un déplacement dans le méridien à 45°.
Soit S0I S02 le déplacement de la source, l'image rétinienne de ce déplacement fera avec l'axe vertical un angle légèrement inférieur à 45° ( rotation d'environ 20' par dioptrie d'astigmatisme vers l'axe de la compensation en cylindre négatif: déclinaison du faisceau astigmate). Cette variation étant faible, les projections du déplacement de la source sur les deux méridiens principaux: yH = SR1SH2 et yV = SR1SV2 peuvent être considérées comme égales. Comme nous l'avons fait précédemment, nous pouvons en déduire les déplacements du centre de la zone de visibilité dans les deux méridiens: dH et dV . Le déplacement de la limite O/L est égal au déplacement de ce centre. Le déplacement de la trace du faisceau d'éclairage est de même direction et de même sens que le déplacement de la source rétinienne (skiascopie à faisceau divergent) soit 45°.

En reportant les déplacements de la zone de visibilité trouvés dans chaque méridien, on trouve le déplacement observé. On constate que le déplacement de cette limite n'est plus parallèle au déplacement de la trace du faisceau d'éclairage.

 

Règle: Dans le cas d'un œil astigmate, si le déplacement de la trace du faisceau d'éclairage ne se fait pas dans un méridien principal, le déplacement de la limite ombre/lumière se fait dans une direction différente.

Conséquence pratique: Après un balayage à 0° où la trace du faisceau d'éclairage et la limite ombre / lumière se sont déplacés dans la même direction, on ne pouvait décider si l'œil était sphérique ou astigmate de méridiens principaux à 0° et 90°. On effectue un second balayage à 45°. Si l'œil est astigmate, les directions de déplacement sont différentes.

3 - Cas d'une source étendue

Avec une source éclairante en filament, la source rétinienne aura la forme d'une ellipse très allongée sensiblement dans la direction du filament. Chaque point de cette source rétinienne générera un domaine de visibilité elliptique, tous les centres de ces domaines étant alignés dans la direction de la source. La limite ombre lumière sera donc vue pratiquement rectiligne, le bord manquant de netteté à cause des phénomènes de pénombre. On peut remarquer que l'on aura une trace lumineuse plus large dans le méridien le plus myope.

 

 

 

 

 

4 - Pseudo points neutres

En plaçant des sphères devant l'œil, les plans rémotaux du système œil -verre vont se déplacer. Pour une valeur adéquate du verre, on peut amener un plan rémotal apparent dans le plan de la pupille de l'observateur. Dans le cas d'une source ponctuelle, le faisceau sortant de l'œil du patient ne converge plus en un point dans la pupille de l'observateur mais sur la focale rémotale dont la longueur va varier en fonction de la puissance de l'astigmatisme. De ce fait, on n'aura plus comme dans l'œil sphérique un passage brutal de la pupille éclairée à la pupille sombre correspondant à la sortie du point de convergence de la pupille de l'observateur. Le passage de la pupille éclairée à la pupille sombre se fera de façon différente suivant la direction du balayage.

Le rémotum apparent dans le méridien horizontal est dans la pupille de l'observateur. Chaque point de la source S émet des rayons qui dans le plan [O] passent par la focale verticale de longueur d.

Si l'on effectue le balayage dans le méridien horizontal (fente lumineuse verticale), les focales verticales correspondant à chaque point de la source sont alignées suivant une verticale qui glisse sur elle-même et la sortie de la pupille O se fait rapidement. Si au contraire on effectue à ce moment un balayage dans le méridien vertical (fente lumineuse horizontale) , les focales verticales correspondant à chaque point de la limite sont juxtaposées suivant une horizontale et le passage de l'ombre à la lumière ne se fait pas franchement. On passe de la lumière (toute la longueur de la focale dans O) à l'ombre (toute la focale hors de O) progressivement. Ceci permet donc de déterminer quel est le plan rémotal apparent qui se trouve dans [O]. Cette durée de pénombre est d'autant plus longue que la focale est longue donc que l'astigmatisme est fort.

 

VI - Pratique de la skiascopie

On opère dans une pièce moyennement éclairée car la luminosité de la partie éclairée de la pupille du patient est assez faible mais pas trop sombre car la pupille du patient serait alors trop grande. On demande au sujet de regarder à 5 m un optotype de 1/10. On recherche à ce que l'œil observé soit désaccommodé. Si l'on soupçonne le patient d'hypermétropie, on placera devant l'œil non examiné un verre convexe pour éviter l'accommodation. La distance patient -observateur doit être fixée avec précision. Nous supposerons que nous avons choisi 50 cm ce qui se fait le plus souvent. La mesure doit se faire dans une direction la plus proche possible de l'axe de vision. Pour mesurer la réfraction de l'œil droit du patient, l'observateur utilisera son oeil droit. La ligne de visée de l'œil gauche du sujet frôle l'oreille de l'opérateur. On place la fente du skiascope pour avoir sur le visage une trace verticale, on s'assure que l'on opère bien en mode divergent et l'on choisit une intensité lumineuse moyenne que l'on pourra diminuer au cours de l'examen si la limite ombre lumière est bien repérable (il faut éviter d'éblouir le sujet). Cette réfraction se fait généralement derrière le réfracteur.

a) Oeil sphérique ou astigmate?

Première méthode: On balaye la pupille dans le méridien horizontal en faisant doucement tourner le manche du skiascope qui est vertical et on observe le déplacement de la limite ombre/lumière.
- Si ce déplacement se fait dans le méridien horizontal, l'œil est sphérique ou astigmate le méridien horizontal étant un méridien principal. Pour lever l'ambiguïté, on oriente la trace à 45° et on balaye la pupille dans le méridien à 135°. Si les deux déplacements sont toujours parallèles, l'œil est sphérique, dans le cas contraire, il est astigmate de méridiens principaux sensiblement à 0° et 90°.
- Si le déplacement ne se fait pas dans le méridien horizontal, l'œil est astigmate oblique.
Si l'œil est astigmate, on tourne la fente dans une direction voisine de la limite O/L observée et en balayant dans le méridien perpendiculaire, on affine le réglage pour avoir les deux déplacements parallèles. On tourne ensuite la fente de 90° et en balayant perpendiculairement, on s'assure que les déplacements restent bien parallèles.
Au cours de l'examen, on peut être amené à modifier la mise au point du skiascope pour observer une zone lumineuse plus nette tout en prenant soin de rester en mode divergent.

Seconde méthode: On observe la bande lumineuse dans la pupille du patient. Si les bords de cette image ne sont pas nets, on peut modifier la mise au point tout en restant en mode divergent. On fait tourner le faisceau sur lui-même jusqu'à l'horizontale. S'il n'y a pas d'astigmatisme notable, la zone éclairée doit tourner exactement comme le faisceau. En cas d'astigmatisme, à un moment, vous remarquerez que la trace lumineuse et la zone éclairée se désaxent. On recherche alors à préciser une position pour laquelle la trace lumineuse et la zone éclairée ont même direction. On a alors la direction d'un des deux méridiens principaux.

b) Recherche de la compensation

Si l'œil est astigmate, on réglera la fente dans l'un des méridiens, le balayage s'effectuant perpendiculairement, on déterminera la nature de l'amétropie et sa valeur dans le méridien de la direction du balayage. Si l'œil est sphérique, on place la fente verticalement et on balaye horizontalement.
Le skiascope étant bien en mode divergent, on observe la nature de l'effet: direct si les déplacements de la trace du faisceau d'éclairage et de la limite O/L sont dans le même sens et inverse dans le cas contraire. Un effet direct correspond dans les conditions de l'examen à une myopie inférieure à 2 dioptries, à une emmétropie ou à une hypéropie. L'effet inverse à une myopie de plus de deux dioptries. Si vous pratiquez régulièrement cet examen, l'observation de la vitesse de déplacement vous donnera une idée de la valeur de l'amétropie.
Il est possible que le sujet soit myope de 2 d , dans ce cas on verrait la pupille passer brutalement de l'état entièrement éclairé à l'état entièrement sombre. On observe alors le point neutre. Si l'on n'en est pas sur, on peut s'avancer légèrement l'effet devient direct et très rapide et en se reculant au delà des 50 cm, il est inverse et toujours très rapide.

Si l'effet observé est direct, pour obtenir le point neutre, il va falloir placer des verres convexes. Si l'effet est inverse, on utilisera des verres concaves.

 On augmente la valeur absolue de la puissance du verre placé devant l'œil jusqu'à l'obtention du point neutre pour le verre de puissance DS. Le verre compensateur est donc de DS - 2 si l'œil est sphérique, pour l'œil astigmate c'est la puissance compensatrice dans le méridien balayé. Pour l'œil astigmate, il faut passer au second méridien, la différence entre les deux puissances compensatrices vous donne la puissance du cylindre et son axe. Dans le cas où l'amétropie sphérique est forte, il est bon de placer cette compensation sur la lunette d'essai devant l'œil et de vérifier l'absence d'un astigmatisme peu important qui aurait été masqué.

c) Quelques observations complémentaires1

Vitesse de déplacement de la limite:
- mouvement lent: forte amétropie,
- mouvement rapide: on est proche du point neutre, l'amétropie est voisine de -2,00 d .
Aspect du reflet:
- reflet pâle: forte amétropie, lumineux: faible amétropie.
- reflet à bords nets: hypéropie, à bords diffus: myopie.
- reflet en croissant: signe d'un kératocône. Cet aspect typique est appelé effet ciseau .
- reflet incohérent: astigmatisme irrégulier ou cristallin non homogène.
Il est bien évident que la pertinence de ces observations vient avec le métier.

d) Résultats

Les valeurs trouvées à la skiascopie doivent toujours être confrontées avec celles trouvées par des méthodes subjectives. En général, les valeurs skiascopiques sont supérieures algébriquement de 0,25 à 0,50 d . Plusieurs facteurs expliquent ce résultat. On peut citer le fait que la lumière diffusée par la rétine et sortant de l'œil est rouge. Compte tenu de la dispersivité des milieux de l'œil, avec le rouge, on est un peu hypérope. Un deuxième facteur est aussi important, la diffusion lumineuse par la source rétinienne ne se fait pas exactement au niveau des récepteurs photosensibles et un écart de 1/10 mm entraîne une erreur d'environ 0,25 d . Enfin, il faut tenir compte de l'erreur de parallaxe que l'on peut commettre et des autres erreurs de mesure possible en particulier de l'accommodation du sujet.

note 1: Claude Darras "Eléments et réflexions d'optique physiologique" éditions ERA

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