problèmes dioptriques perturbant la vision binoculaire

Dans la majorité des cas, une personne consulte pour un examen de vue lorsqu'elle ressent des gênes. Les symptômes ressentis peuvent permettrent une identification rapide du problème par exemple lorsque le client se plaint de mal voir au loin et de n'avoir aucune difficulté en vision de près. Dans beaucoup de cas, au contraire, il n'est pas évident de prévoir la cause des gênes.

Il est toujours impératif :

De faibles variations des puissances compensatrices peuvent affecter la qualité des images rétiniennes et perturber le processus de fusion cortical:

La modification de puissance d'une compensation peut aussi perturber le processus de vision binoculaire d'un point de vue sensoriel. En effet, la taille et / ou la forme des images rétiniennes vont être modifiées et ceci peut entraîner une perturbation de la vision spatiale du sujet.

  1. sujet non compensé
    1. Sujet astigmate non compensé
    2. Il s'agit de personnes jeunes ayant un astigmatisme faible (0,5 à 1 d) ayant une acuité en VL et en VP bonne. Leurs plaintes concernent toujours la vision de près et ils se plaignent le plus souvent de maux de tête, de difficultés de concentration ou des yeux qui piquent lors d'un travail prolongé au près.

      L'astigmatisme non compensé altère la qualité des images rétiniennes et perturbe le processus de fusion. En vision de près ou le besoin d'une vision performante est le plus important, cette perturbation du processus de fusion va se traduire par une gêne.

      Il y aura des cas où les symptômes paraissent importants vis à vis des résultats trouvés par exemple OD: + 0,50 (-0,25)0°  OG: + 0,25. La question qui se pose alors est "Faut-il prescrire ou non?". Il est évident que l'effet placebo existe aussi en optométrie et que cette faible compensation peut faire disparaître les symptômes. Mais en tant qu'opticien, il vous faudra dans ce cas être prudent puisque le prescripteur sera aussi le fournisseur et pour ma part, je vous conseillerais dans un tel cas d'engager la personne à consulter un ophtalmologiste.

    3. Sujet anisométrope
    4. Là encore, il s'agit de sujets ayant une anisométropie faible (typiquement inférieure à 1 dioptrie). En effet, si le sujet est fort anisométrope et si cette anisométropie n'a pas été détectée suffisamment tôt, l'un des deux yeux est probablement amblyope et de toute façon la vision binoculaire est pratiquement inexistante.

      Dans le cas d'un anisométrope faible, la vision de loin  et la vision de près seront de bonne qualité et pourtant le sujet exprimera des plaintes surtout concernant la vision de près. Ces plaintes apparaissent toujours dans des périodes de forte demande en vision de près pour le sujet.

      En vision binoculaire, les deux yeux accommodent toujours de la même quantité. Le sujet étant anisométrope, la mise au point ne peut pas être correcte pour les deux yeux. Les deux images rétiniennes ont une qualité différente et les informations issues de celles-ci et transmises au cortex visuel seront aussi de qualité différente. Le processus de fusion cortical sera perturbé et lorsque la demande d'une vision précise est importante, cela se traduira par une gêne pour le sujet.

  2. sujet compensé
    1. Equilibre bioculaire non respecté
    2. Lors de l'examen de vue le test de l'équilibre bioculaire permet de s'assurer que la mise au point sera identique pour les deux yeux afin que la qualité des informations transmises au cortex visuel à partir des images rétiniennes soit identique. Il est évident que si cet équilibre n'est pas correct, les informations arrivant au cortex étant de qualité différente, le processus de fusion cortical est perturbé.

    3. Astigmatisme mal ou non compensé
    4. La mauvaise compensation de l'astigmatisme peut être due à une erreur de puissance du cylindre et/ou une erreur d'axe. Il s'ensuit pour le client un astigmatisme résiduel. Nous nous retrouvons dans la situation déjà décrite d'un astigmatisme non compensé.

    5. Précision de la réfraction subjective
    6. Plusieurs études ont essayé de préciser la précision relative des résultats obtenus lors d'une réfraction subjective. Ce résultat pour un même sujet peut varier en fonction de la méthode de réfraction utilisée, d'un moment à l'autre en fonction de l'état accommodatif et d'autres facteurs.
      En clinique le problème sera de juger si la variation mesurée est significative, c'est à dire si elle permet d'expliquer les symptômes ou si elle n'est que le résultat d'une variabilité normale de la réfraction oculaire.
      Jean Charles Allary propose trois règles dans son cours d'optométrie:

      • une variation de cylindre ou d'anisométropie de 0,25 d peut être due à des fluctuations ou des erreurs de mesure;
      • une variation de cylindre ou d'anisométropie de 0,50 d ou plus n'est probablement pas due aux erreurs de mesure (sous réserve d'une bonne technique);
      • pour les variations de sphère, il faut être plus prudent car les variations sont plus importantes surtout pour les sujets jeunes où une variation de 0,50 d peut être due à des fluctuations d'accommodation.

      Pour décider, il faudra tenir compte de la précision et de la fiabilité des réponses subjectives du sujet. Il est toujours intéressant de savoir s'il perçoit une différence entre son ancienne compensation et celle que vous avez trouvée. Toutefois, lors de l'examen de vue l'essai ne dure que quelques minutes et le sujet pourra ne pas percevoir de différence pendant une durée aussi brève alors que la formule trouvée pourra lui apporter un mieux sur une durée prolongée.

      Ce qu'il faut retenir c'est que décider que la variation trouvée explique les gênes visuelles peut être difficile. Dans les cas douteux, il faudra poursuivre les investigations afin de s'assurer que ces gênes n'ont pas d'autre origine.

  3. L'aniséïconie
    1. Définitions
    2. Influence du verre compensateur mince sur l'image rétinienne
    3. Si la vergence du verre reste assez faible, l'approximation est tout à fait justifiée. C'est le cas pour la majorité des amétropies rencontrées.

      L'œil compensé fixe un objet OLTL situé à distance finie.

      En appliquant la relation de Lagrange Helmholtz aux plans principaux, on obtient:

                         u = n'.u'   (n' indice du corps vitré)

      OL et O sont conjugués par rapport au verre donc:

       Si l'objet regardé est très éloigné:


      Cas de l'anisométrope sphérique

      L'anisométropie du sujet peut être due à une différence de puissance des deux yeux et/ou une différence de longueur. Les deux cas extrêmes sont:

      Chez la majorité des anisométropes, les deux yeux n'ont ni même longueur ni même puissance, mais c'est  surtout la différence de longueur qui génère l'anisométropie, on dit qu'elle est surtout d'origine axile.

      On peut estimer l'aniséïconie induite dans les deux cas limites d'anisométropie:

      - anisométropie de puissance: (les deux yeux ont même longueur)
           - la compensation en lunettes induit environ 1,4% d'aniséïconie par dioptrie d'anisométropie,
           - la compensation en lentilles induit environ 0,2% d'aniséïconie par dioptrie d'anisométropie,

      - anisométropie axile: (les deux yeux ont même puissance)
           
      - la compensation en lunettes induit environ 0,3% d'aniséïconie par dioptrie d'anisométropie,
            - la compensation en lentilles induit environ 1,8% d'aniséïconie par dioptrie d'anisométropie ( au profit de l'œil le plus myope).

      Conséquences pour l'opticien

      Si l'anisométropie du sujet n'a pas été détectée assez tôt dans la période de développement du système visuel, dans la majorité des cas, il y a amblyopie de l'œil le plus amétrope et le problème de la vision binoculaire se pose peu.
      Si lors du contrôle d'une compensation portée par un client, vous trouvez une anisométropie supérieure à celle qu'il porte sur sa compensation, il faudra être prudent avant de modifier la compensation portée. Peut-être l'œil dominé a-t-il été sous compensé pour éviter un problème plus grave d'aniséïconie?
      Autre cas important pour l'opticien: Un client anisométrope compensé en lunettes et parfaitement satisfait de sa compensation souhaite passer à une compensation lentilles. On peut donc penser que son anisométropie est surtout d'origine axile. Il faudra toujours prévenir le client que vous allez lui essayer des lentilles mais qu'il y a un risque puisque vous ne pouvez prévoir si le sujet pourra compenser corticalement la nouvelle aniséïconie objective créée.

    4. Cas de l'anisométrope astigmate
    5. Déclinaison et vision stéréoscopique

      Le problème se pose quand les axes des compensations en cylindre négatif des deux yeux ne sont pas dans les méridiens horizontal ou vertical.

      Comme il a été montré dans le cours de première année, une compensation astigmate par verre de lunettes induit une anamorphose et une déclinaison. Cette déclinaison se fait vers l'axe du cylindre négatif de la compensation. Elle est toujours très faible. Une estimation de cette déclinaison est donnée par la règle: 20' de déclinaison par dioptrie d'astigmatisme (cette règle ne donne un résultat correct que si l'angle entre le segment observé et l'axe de la compensation est de 30°, pour des angles plus faibles, la déclinaison est plus petite). Cette très faible déclinaison ne sera pas ou très rarement perçue en vision monoculaire par contre, nous allons montrer à partir d'un exemple qu'elle va affecter profondément la vision stéréoscopique donc la perception de l'espace par le sujet.

      Si nous prenons l'exemple d'un sujet portant la compensation OD: + 1,75 ( - 1,00 )160° et OG: + 1,75 ( - 1,00 )20°. Les verres de lunettes sont supposés minces et placés à 15 mm du plan principal objet de chaque œil. Le sujet regarde un segment vertical de 10 cm placé dans le plan médian des yeux et tel que son centre appartienne au plan horizontal passant par les centres de rotation des deux yeux. Ce segment est considéré comme suffisamment éloigné pour que l'on puisse admettre qu'il est situé à l'infini.

      Si l'on calcule l'extériorisation du segment ALBL par l'œil droit, on montre qu'elle a une longueur AEDBED= 10,1 cm et qu'elle a décliné de 17' vers l'axe du cylindre négatif (160°). L'œil gauche ayant une compensation symétrique par rapport à la verticale, la taille de l'extériorisation gauche sera identique et la déclinaison dans l'autre sens. Si nous reportons les deux extériorisations sur le plan objet:

      Pour étudier la vision du segment par le couple oculaire, nous allons faire un schéma de ce couple dans le plan horizontal contenant le point de fixation OE et discuter en fonction de l'acuité stéréoscopique de ce sujet la vision du point B.

       
      Si la correspondance rétinienne était strictement point à point, le schéma de l'œil cyclope nous montre que le point B serait vu double. Entre les extériorisations de B, il y a une disparité:

        .

      Le point B sera vu simple car la disparité des deux images rétiniennes est inférieure au seuil de diplopie. Si l'acuité stéréoscopique du sujet est inférieure à la disparité des extériorisations, le point B sera vu en avant du plan de fixation. Le sujet ne percevra donc plus un segment vertical mais il verra ses extrémités s'avancer ou reculer par rapport au plan d'observation. Il y aura donc perturbation de sa vision spatiale.

      Conséquence pour l'opticien

      D'une manière générale, plus la personne est âgée et plus elle sera sensible aux effets de la correction sur l'espace perçu. Le problème se pose donc principalement pour une première compensation chez un sujet ayant dépassé 16 ans puisque l'opticien ne peut faire d'examen de vue chez un sujet plus jeune. L'astigmatisme est donc relativement faible (inférieur ou égal à une dioptrie) sinon il aurait été compensé plus tôt.

      On pourra donc dans le cas d'un astigmatisme oblique être amené à tourner l'axe vers le méridien horizontal ou vertical tant que cela reste compatible avec une acuité satisfaisante. Cela limitera l'effet de déclinaison et les risques de perturbation de la vision spatiale.

      Le cas est particulièrement critique pour le presbyte débutant chez lequel on détecte un astigmatisme oblique. Si on lui propose une compensation complète de cet astigmatisme avec une compensation par verres progressifs, il risque de ne pas le supporter et d'en déduire qu'il ne peut "se faire" aux progressifs. Il faudra donc limiter la puissance du cylindre lors de la première compensation (ne pas dépasser 0,5 d), peut-être légèrement modifier les axes. Une compensation de l'astigmatisme plus proche de la compensation vraie sera prescrite lors du renouvellement de son équipement compte tenu de l'évolution de sa presbytie.

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