strabisme et amblyopie

 

 

Plan

I - Strabismes
   
1 - Essai de classification
    2 -
Physiopathologie d’un strabisme
    3 -
Etude de la correspondance rétinienne

II - Cas particulier du strabisme convergent accommodatif
   
1 - Type et évolution
    2 -
Principe du traitement
    3 - Compensations optiques
    4 - Traitements optiques
           
L’occlusion totale
            Occlusion partielle
           
Les pénalisations optiques
   
5 - Traitements spécifiques de l’amblyopie
    6 -
Le traitement orthoptique

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I - Strabismes

Les statistiques indiquent que de 2 à 4% des habitants d’un pays présentent un strabisme. Le sexe ne joue pas de rôle et l’âge d’apparition varie de la naissance (parfois, il n’est détecté que vers 2 mois) à l’âge adulte. Le rôle de l’hérédité ne peut être contesté mais le point le plus controversé est de savoir si c’est le strabisme qui se transmet héréditairement ou si l’hérédité n’agit que sur les facteurs provoquant le strabisme.

    1. Essai de classification

Toute classification présente la nécessité d’un choix du critère de classification. La nécessité d’une classification est apparue aux cliniciens pour la prescription du traitement adapté. Pour les strabismes, les critères que l’on peut choisir sont :

Ces critères sont ceux retenus par Hugonnier (" Strabismes " ed. Masson). Il propose une classification basée comme premier critère sur le sens de la déviation.

Strabismes convergents :

Strabismes divergents :

Strabismes verticaux (en fait avec une composante verticale)

Cette classification n’est donnée qu’à titre d’exemple pour montrer la diversité des cas que l’on peut rencontrer et donc la difficulté de prévoir le traitement adapté. Celui-ci dans les cas difficiles ne peut être prescrit que par des ophtalmologues spécialisés dans ce type de prise en charge (les strabologues).

    1. Physiopathologie d’un strabisme

Un strabisme est un syndrome oculomoteur avec deux composantes :

Lors de l’apparition de la déviation, une désorganisation de l’espace au niveau sensoriel va se traduire par deux phénomènes : la confusion et la diplopie.

Les deux maculas vont recevoir les images de deux points différents. Le cortex visuel va extérioriser ces deux points en un même lieu de l’espace : il y aura confusion. Cette confusion persiste peu même chez l’adulte. Un mécanisme de défense se mettra en place : la neutralisation maculaire. Cette mise en place sera d’autant plus rapide que l’âge de l’individu est peu élevé.

Dans cet exemple de strabisme convergent, les deux fovéas reçoivent respectivement les images des points A et B. Les extériorisations de ces deux points sont confondues.

Le phénomène de diplopie provient du fait que les images rétiniennes du point A ne se trouvent plus sur des points correspondants des deux rétines. Le point A sera donc vu double. Pour ce strabique convergent, le point A sera vu double et la diplopie sera homonyme.

Cette diplopie est persistante chez l’adulte alors que chez l’enfant, elle est neutralisée soit par un phénomène négatif : la suppression, soit par un phénomène positif : une modification des références spatiales de la rétine de l'œil dévié qui porte le nom de correspondance rétinienne anormale (CRA).
La disparition du phénomène de confusion ne nécessite que la neutralisation de la zone maculaire. Le cortex ne prend alors en compte pour les zones maculaires correspondantes que les informations provenant d’un seul œil. Ce mécanisme se met en place quelque soit l’âge de l’individu mais plus facilement chez le jeune.
Pour éviter la diplopie, le phénomène négatif de la neutralisation maculaire n’es pas suffisant. Le scotome devra être beaucoup plus étendu puisque la zone où se forme l’image du point sur l'œil dévié doit être aussi neutralisée. On appelle le point zéro, le point de la rétine de l'œil dévié qui reçoit la même image que la fovéa de l'œil directeur. Le scotome devra couvrir toute la " zone de strabisme " de l'œil dévié qui va de la macula à ce point zéro. Cette suppression ou inhibition ne se produit qu’en binoculaire au départ mais elle conduit rapidement à une amblyopie plus ou moins profonde.
Un second processus dit positif tend à créer une adaptation binoculaire au strabisme par modification des références spatiales de l'œil dévié au niveau de la macula et des zones environnantes. Le point zéro ou un point voisin devient le point correspondant de la fovéa de l'œil directeur. Il y a mise en place d’une correspondance rétino-corticale anormale. Cette mise en place entraîne une complication grave de l’amblyopie si elle est aussi présente. La fixation devient excentrique pour l'œil dévié et en monoculaire, la fixation droit devant ne correspond plus à la position primaire. Les strabologues distinguent la correspondance rétinienne normale harmonieuse (bon accord) et la disharmonieuse (accord fluctuant).
Ces deux phénomènes de défense ne peuvent se mettre en place que dans la période de plasticité corticale de l’enfant et d’autant plus rapidement que celui ci est jeune. Il faut aussi se souvenir que si le strabisme est apparu avant la mise en place d’une vision binoculaire il n’y a pratiquement aucun espoir de pouvoir retrouver une vision binoculaire.

    1. Etude de la correspondance rétinienne

Un premier examen se fait au visuscope (ophtalmoscope projetant sur le fond de l'œil la mire avec étoile) pour caractériser le type de fixation. La position du point de fixation dépend de deux éléments : l’importance du scotome maculaire et la valeur spatiale de la rétine caractérisée par le point qui possède la propriété droit devant (DVP : direction visuelle principale).

On observera suivant les cas :

Des tests complémentaires doivent ensuite être effectués pour préciser le type de fixation :

Deux angles seront mesurés pour permettre de déterminer le type de correspondance rétinienne : l’angle objectif et l’angle subjectif. Cette mesure se fait généralement avec un synoptophore (ou amblyoscope). Il s’agit d’un stéréoscope perfectionné qui met le sujet dans les conditions de vision de loin. Le dispositif est tel que les mires présentées à l'œil droit et à l'œil gauche peuvent l’être sous des angles différents aussi bien dans le plan horizontal que dans le plan vertical. Cette mesure est en général effectuée par un orthoptiste.
L’angle objectif est l’angle entre les axes visuels, lors de la fixation à l’infini. L’angle subjectif est l’angle correspondant aux extériorisations du sujet , il peut être mesuré avec le Maddox.


Si les deux angles mesurés sont égaux à 1 ou 2° près, on a une correspondance rétinienne normale, dans le cas contraire, elle est anormale. Si la réorganisation spatiale a conduit à éliminer totalement la diplopie (angle subjectif nul), la CRA est harmonieuse. Dans le cas de notre schéma où celle-ci n’a pas abouti à une disparition totale de la diplopie mais seulement à une diminution, la CRA est dysharmonieuse. La CRA se rencontre chez les 2/3 des strabiques alternants qui conservent une bonne acuité des deux yeux, elle est exceptionnelle chez les strabiques accommodatifs ou l'œil dévié est très souvent amblyope.

II - Cas particulier du strabisme convergent accommodatif
  1. Type et évolution

Le strabisme convergent accommodatif est dû à des troubles de la régulation de la synergie accommodation convergence avec comme facteur déclenchant une hypermétropie variant suivant les cas de 2 à 5 dioptries. La déviation observée n’est pas fonction de cette hypermétropie. Cette ésotropie apparaît souvent vers l’âge de deux ans mais elle peut se produire plus tôt ou un peu plus tard. Parfois il n’est détecté que vers l’âge scolaire. Il est normal que le début soit assez tardif puisque la fonction accommodative n’est vraiment développée chez l’enfant que vers cet âge de 2, 3 ans. Il existe des facteurs d’accélération : une vision de près sollicitée trop tôt chez l’enfant, une légère anisométropie ou une acuité relativement faible pouvant être due à un astigmatisme se superposant à l’hypermétropie. Au départ, ce strabisme n’existe qu’en vision de près ce qui explique qu’il n’est dans de nombreux cas que détecté avec retard.

Ces strabismes sont très souvent monoculaires et une amblyopie relative de l'œil dévié est un fait banal dès que la déviation existe à l’état plus ou moins constant. La correspondance rétinienne est normale. Une correspondance rétinienne anormale doit éveiller le soupçon d’un strabisme qui ne soit pas purement accommodatif.

  1. Principe du traitement

Le traitement va dépendre du stade d’évolution et du type de strabisme.
Strabisme accommodatif typique
 : Si la déviation est détectée à son tout premier stade alors qu’elle n’est pas permanente, l’élimination du facteur accommodatif par port de la compensation amène la guérison. Si on ne détecte le strabisme que lorsqu’il s’installe de façon permanente, en plus du port de la compensation, il sera nécessaire de lutter contre le début de suppression par un traitement orthoptique. Si les parents ont attendu trop longtemps avant de consulter, le port des lunettes sera toujours prescrit mais il faudra lutter contre l’amblyopie de l'œil dévié qui s’est installée. Un traitement orthoptique sera toujours nécessaire pour consolider la vision binoculaire si elle est retrouvée. Parfois un traitement chirurgical sera nécessaire.
Strabisme accommodatif atypique
 : Il est caractéristique des sujets hypéropes ou non qui compensés n’ont plus de déviation au loin mais qui présentent une déviation de près soit parce qu’ils sont hypo-accommodatifs (faible amplitude d’accommodation entraînant un effort important qui stimule trop fortement la convergence accommodative) soit parce qu’ils sont hyperkinétiques (cause centrale souvent liée à l’émotivité). La compensation sera toujours prescrite avec souvent une addition de 2 ou 3 dioptries en vision de près. Une occlusion partielle ou des secteurs alliés à un traitement orthoptique peuvent aider à stabiliser la vision binoculaire. Là aussi un traitement chirurgical est parfois nécessaire.
Strabisme accommodatif partiel 
: C’est un strabisme essentiel avec une part accommodative. La déviation qui existait au loin et au près est diminuée par le port de la compensation. Le port des compensations est prescrit. En général un traitement orthoptique n’est pas indiqué car dans la majorité des cas, la vision binoculaire est anormale. La chirurgie s’impose si l’angle est inesthétique mais une opération tardive (15-16 ans) peut provoquer une diplopie pénible difficile à surmonter.

  1. Compensations optiques

Les sujets étant jeunes et leur amplitude d’accommodation très grande, la mesure de la réfraction se fera sous cyclopégique. La majorité des auteurs sont maintenant pour une compensation égale à la correction totale pour l’hypéropie aussi bien que pour l’astigmatisme s’il existe. Pour une anisométropie c’est plus difficile et chaque cas est particulier. Mais dans tous les cas, les lunettes prescrites doivent être portées constamment. Une compensation pour la vision de près peut être prescrite suivant le cas considéré.

  1. Traitements optiques
    1. L’occlusion totale
    2. Si la déviation n’a pas été repérée suffisamment tôt , l’amblyopie de l'œil dévié a déjà pu s’établir. Il faut donc lutter contre cette suppression en obligeant cet œil à " travailler ". Le meilleur moyen reste l’occlusion totale de l'œil directeur. Cette occlusion ne doit être interrompue sous aucun prétexte pendant la durée prescrite. Elle est en général réalisée avec un pansement occlusif et est souvent mal supportée au début par l’enfant puisqu’il ne dispose plus que de son " mauvais œil ". Il est donc indispensable de s’assurer de la collaboration des parents afin qu’ils ne tolèrent aucun retrait des lunettes et de l’occlusion. La durée de cette occlusion totale est variable et dépend beaucoup de l’avancement de l’amblyopie. La surveillance par l’ophtalmologiste permet de déterminer le temps optimal.

    3. Occlusion partielle
    4. Elle peut être intermittente. Dans ce cas, on bouche un œil totalement mais pendant quelques heures par jour. Elle est souvent prescrite lorsque la vision de l'œil strabique est suffisamment améliorée.
      Elle peut être continue mais partielle. On peut utiliser un verre de Ryser qui est un verre dépoli plus ou moins opaque réduisant l’acuité de l'œil devant lequel il est placé d’une quantité déterminée. L’autre grande méthode consiste en l’utilisation de secteurs. Ces secteurs opaques obligent les deux yeux à travailler chacun dans une direction du regard.
      Par exemple avec des secteurs nasaux, l'œil droit verra à droite et l'œil gauche à gauche. Leur emploi ne peut se faire que si l’amblyopie a presque disparu sinon l’enfant tournera la tête.

                                                                                          Œil amblyope     Bon Œil

      La forme des secteurs peut être variée suivant la pénalisation recherchée du bon œil. Ils sont souvent indiqués après occlusion du bon œil.

    5. Les pénalisations optiques

Là encore, le but recherché est d’obliger un œil à travailler dans certaines situations. Cette obligation est maintenant réalisée optiquement en créant une anisométropie du sujet. En général, on défavorise la vision du bon œil.

Les principales pénalisations :

Ces pénalisations nécessitent une surveillance rigoureuse et sont en général accompagnées par un traitement orthoptique.

  1. Traitements spécifiques de l’amblyopie

Si l’amblyopie était bien installée, en particulier avec des fixations non fovéales, certains traitements spécifiques peuvent être prescrits. Nous n’en citons que pour information puisqu’ils sont entreprises par les orthoptistes. Les principales sont :

  1. Le traitement orthoptique

Il est un complément aux autres traitements. Il vise à consolider la vision binoculaire et la fusion en augmentant l’élasticité du réflexe accommodation convergence et en traitant les troubles sensoriels s’il y a lieu. Le traitement se fait souvent d’abord au synoptophore, il est complété par des exercices qui peuvent être faits à la maison. Comme tout traitement orthoptique, il nécessite une bonne coopération de l’enfant et de sa famille.

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