PRESBYTIE

I  - definition

II - Influence de l’amétropie

III - principe de la compensation

1 - Accommodation apparente
2 - Influence d’un verre convergent placé devant l’œil
3 - Calcul de l’addition nécessaire
4 - Parcours d’accommodation

IV - compensation du presbyte par verres de lunettes

1 - Influence de l’amétropie
2 - Influence du travail effectué
3 - Bilan

V - compensation par lentilles de contact

1 - Compensation différenciée (vision bascule)
2 - Compensation alternée
3 -
Compensation simultanée
4 - Compensation simultanée et différenciée (technique PSD)

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I  - definition

Un sujet devient presbyte quand, parfaitement compensé pour la vision de loin, il n’est plus capable d’effectuer un travail visuel prolongé au près.
La presbytie n’est pas une amétropie mais seulement l’aboutissement d’un processus physiologique. Avec l’âge, le cristallin perd de sa souplesse et le muscle ciliaire ne peut plus le déformer aussi facilement. L’amplitude d’accommodation maximale du sujet a donc tendance à diminuer.
Donders (1864) pour 123 sujets entre 35 et 50 ans détermina une formule pour cette amplitude maximale d’accommodation: Am = 12,5 - 0,2 N où N est l’âge du sujet. Duane (1912), à partir de l’étude de 2000 cas proposa un graphe de variation de Am.

Pour que la vision ne soit pas fatiguante, on admet que l’amplitude d’accommodation mise en jeu ne doit pas dépasser la moitié de l’amplitude maximale: accommodation disponible Ad = Am/2. On peut dire aussi que le sujet doit disposer d’une réserve d’accommodation égale à la moitié de Am.

            II - Influence de l’amétropie

    Nous allons considérer le cas d’un sujet dont l’activité au près est la lecture. La distance de travail doit être voisine de la distance de Harmon (distance entre le coude et le pouce replié sur l’index) qui pour la moyenne des individus vaut environ 40 cm.
    Sujet emmétrope
    Pour pouvoir lire sans effort à 40 cm, le sujet doit mettre en jeu une accommodation de 2,50d . Il doit donc disposer d’une amplitude maximale d’accommodation de 5 d pour ne pas éprouver de fatigue visuelle. En observant la courbe de Duane, on constate que cette gêne se produira aux environs de 40 ans.
    Sujet hypérope

    Si nous considérons un hypérope faible de moins de 2 d , il est probable qu’il ne porte pas de compensation. Pour lire à 40 cm, il doit mettre en jeu une accommodation de 2,5 + R, supérieure à celle de l’emmétrope. La gêne en vision de près apparaîtra donc pour un âge plus précoce.
    L’hypérope compensé sera dans une situation semblable à celle de l’emmétrope car la variation de l’accommodation nécessaire en vision de près par rapport à l’emmétrope est faible. Ne pas oublier quand on fait l’examen préliminaire d’un hypérope âgé que la vision de loin peut être mauvaise à cause de la faible amplitude d’accommodation disponible.

    Cas du myope

    La position du remotum ne varie pratiquement pas avec l’âge. Un myope de 2 d verra toujours net à 50 cm et en accommodant de 0,5d il pourra lire à 40 cm. Un tel sujet, équipé pour la vision de loin, en ôtant cette compensation n’aura pas de problème de vision de près. Un myope fort n’aura pas cette possibilité, son remotum est trop proche de l’œil. Par contre, il aura souvent en début de presbytie tendance à repousser sa compensation de loin sur le " bout du nez " pour diminuer l’accommodation nécessaire en VP. Ne pas oublier dans ce cas particulier du myope fort au voisinage de la presbytie le problème du passage d’une compensation lunettes à une compensation lentilles: l’accommodation nécessaire au près augmente. La compensation lunettes donnait satisfaction au près mais le sujet est gêné avec sa compensation lentilles pourtant correcte pour la vision de loin.
    Cas des anisométropes

    On cite souvent le cas de personnes âgées n’ayant pas besoin de lunettes pour la vision de près. Le durcissement du cristallin est un phénomène général et donc la diminution de l’accommodation aussi. Ces cas peuvent s’expliquer soit par une faible demande en vision de près soit par une anisométropie du couple oculaire. Si l’on considère par exemple un sujet ayant l’œil droit emmétrope et l’œil gauche myope de 2 d , même presbyte, il voit parfaitement de loin avec l’œil droit et parfaitement de près avec l’œil gauche. Le système visuel fonctionne en monoculaire.

III - principe de la compensation

1) Accommodation apparente

Dans la compensation de la presbytie, il est pratique d’utiliser l’accommodation apparente nécessaire AL au lieu de l’accommodation vraie nécessaire A. Si le sujet muni de sa compensation théorique regarde l’objet ML , on définira l’accommodation apparente par
 
 alors que l’accommodation vraie vaut 

où R est la réfraction de l’œil et M l’image de ML à travers le verre compensateur. AL et A sont du même ordre de grandeur. De la même façon nous définirons l’amplitude apparente maximale d’accommodation ALM et l’amplitude apparente d’accommodation disponible ALD = ALM /2 en prenant comme origine la lentille. Nous considérerons donc que la vision de près est confortable si AL < ALD.

2) Influence d’un verre convergent placé devant l’œil

Un sujet, muni de sa compensation DL de vision de loin, regarde un point ML placé devant lui. Nous allons calculer l’accommodation apparente nécessaire pour voir ML. Nous plaçons ensuite sur DL une addition D positive. Nous allons calculer la variation de l’accommodation apparente nécessaire pour voir ML.

Œil muni de DL:

Œil muni de DL + D :

M étant le conjugué image de ML à travers D :

Une addition positive D diminue donc l’accommodation nécessaire apparente de D . L’œil presbyte ne pouvant plus fournir l’accommodation apparente nécessaire pour voir de près va donc pouvoir être compensé par une addition positive.

3) Calcul de l’addition nécessaire

Le sujet indique sa distance de travail la plus rapprochée LT. L’accommodation apparente nécessaire est donc ALT = 1/LT. Si son accommodation apparente disponible ALD est inférieure à ALT il faudra munir l’œil d’une addition positive pour diminuer la demande d’accommodation. Pour que la vision soit confortable il faut donc que : ALT - D P £ ALD . On choisira comme valeur de l’addition de près D P la plus petite valeur normalisée satisfaisant la relation. Cette valeur est une valeur théorique de l’addition. Il est bien évident que le choix définitif ne peut être décidé qu’après essais sur le patient.

4) Parcours d’accommodation

A partir du parcours d’accommodation de l’œil compensé pour la vision de loin RLPL , on peut calculer le parcours d’accommodation du sujet muni de son addition D de vision de près. Comme le montrent les relations écrites au dessus, RP est le conjugué objet de RL à travers l’addition. Il en est de même pour les proximums.
Dans la pratique, il n’y a pas qu’une distance de travail. Il est souhaitable que les yeux soient bien compensés pour toutes les distances depuis l’infini jusqu’à la plus courte distance de travail. Il faut donc s’assurer que les parcours d’accommodation de l’œil muni de sa compensation de loin et de l’œil muni de sa compensation au près satisfont bien cette condition pour une vision confortable. On constatera que cette condition est toujours vérifiée tant que l’addition en VP reste inférieure à l’amplitude maximale d’accommodation du sujet. Dans le cas contraire, il faut, si le sujet ne veut pas porter de verres progressifs, prévoir  la réalisation d’un trifocal.

IV - compensation du presbyte par verres de lunettes

Pour compenser le presbyte en verres de lunettes, l’opticien dispose de 3 solutions:
- une compensation unifocale destinée uniquement au travail de près,
- une compensation avec verres bi ou trifocaux
- une compensation avec verres progressifs.

Le choix de la proposition va dépendre de plusieurs facteurs, en particulier:
- l’amétropie du sujet,
- son travail.

1) Influence de l’amétropie

Un sujet amétrope, portant depuis longtemps une compensation VL (myope, hypérope fort, astigmate), acceptera facilement de porter un progressif ou un bifocal. (Rappelons pour mémoire que le myope faible d’environ 2 d aura tendance à enlever sa compensation en vision de près. L’accommodation nécessaire en vision de près devient alors confortable.)
Un sujet emmétrope ou un hypérope faible ( £ 2 d ) qui n’a jamais porté de compensation et qui " voit bien de loin " aura tendance à n’admettre qu’une compensation pour la vision de près. Il est important surtout dans le cas de l’hypérope d’essayer de le convaincre de passer aux progressifs puisque dans quelques années, une compensation de loin deviendra nécessaire. Il est en effet plus facile de s’habituer au port d’un progressif avec une addition faible donc dès le début de la presbytie.

Cas des anisométropes:
Ce seront les sujets les plus difficiles à équiper, surtout si l’anisométropie est importante. La cause essentielle est la différence d’effet prismatique entre les deux verres quand le sujet utilise la zone de vision de près. En effet, à ce moment le sujet ne regarde plus à travers la zone entourant le centre optique du verre. En VP, les lignes de regard vont passer environ 1 cm sous le centre optique dans le plan vertical et être décalées côté nasal dans le plan horizontal. Nous allons nous intéresser sur un exemple aux effets prismatiques verticaux qui sont les plus gênants puisque la lattitude de jeu du couple oculaire est beaucoup plus faible dans ce plan.
Si nous envisageons le cas d’un couple oculaire compensé par : OD = + 3 d , OG = plan et Add =+ 1 d , l’effet prismatique en VP (ligne de regard 1cm sous le centre optique) est de 4 D pour l’œil droit ( DLD près = + 4 ) et de 1D ( DLG près = + 1 ) pour l’œil gauche (les deux effets prismatiques sont de même sens). Dans la pratique, il est peu de couples oculaires qui peuvent compenser sans difficulté une telle hyperphorie induite. Avec des verres unifocaux en VP, le sujet ne subirait pas cette gêne, il baisserait la tête pour utiliser la zone centrale du verre. Une autre solution est possible en commandant des verres bifocaux à compensation prismatique (voir cours de technologie).

2) Influence du travail effectué

Jusqu’ici, nous nous sommes intéressés surtout à la distance minimale de travail habituel. Il faudra pour donner au sujet une compensation aussi bonne que possible s’intéresser à toutes les distances de travail et à la durée d’utilisation de chaque distance. Un verre multifocal semblerait la solution appropriée dans tous les cas puisqu’il offre la possibilité de voir à toutes les distances. Mais dans ce cas, il faut alors considérer le champ de vision nécessaire (étroitesse du canal progressif, champ de vision de près limité). Pour certaines professions (dessinateurs industriels ...), cette limitation du champ présentera une gêne importante. Il en est de même pour les personnes utilisant un ordinateur dont l'écran est placé assez haut sur leur bureau. Pour utiliser la zone de VP de leurs progressifs, ces personnes doivent basculer leur tête vers l'arrière ce qui se traduit souvent par des douleurs au niveau du cou. La solution qui n'est pas toujours réalisable par l'intéressé consiste à abaisser au maximum l'écran, l'idéal serait de l'incruster dans le bureau pour retrouver une position de lecture habituelle.

3) Bilan

Actuellement, l’utilisation des verres progressifs supplante les bifocaux (les trifocaux devenant très rares). Les aberrations et l’astigmatisme périphériques induits par la progression de puissance sont mal supportées par certains utilisateurs. Elles peuvent perturber la vision périphérique et induire une baisse des capacités de la vision dynamique. Le choix du type de progressif peut permettre de résoudre ce type de difficultés, les derniers modèles prenant davantage en compte ses perturbations du champ global.

Il est aussi nécessaire de bien préparer le client à " l’utilisation " de sa compensation: pour descendre un trottoir ou un escalier, il lui faudra prendre l’habitude de baisser la tête afin d’utiliser la zone VL. S’il regarde par la zone basse de son verre (VP), la compensation étant plus positive, il aura une image rétinienne plus grande ce qui perturbera son jaugeage de l’espace.

Les verres unifocaux sont toujours très utilisés par ceux qui ne travaillent pas beaucoup de près et ne portent pas de compensation VL. Là encore, en fonction du champ d’utilisation souhaité, le choix pourra se faire entre une demi-lune ou une monture classique.

V - compensation par lentilles de contact

Quatre types de compensation en lentilles de contact sont possibles.

1) Compensation différenciée (vision bascule)

On choisit de compenser un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près. On crée donc une anisométropie entre les deux yeux. Cette anisométropie n’entraîne pas en général une perte de la vision binoculaire globale mais seulement une baisse des performances au niveau stéréoscopique qui peut se traduire par une appréciation plus difficile des distances en VP. Ce type d’adaptation ne peut convenir qu’aux sujets ayant des acuités compensées voisines pour les deux yeux et dont la dominance d’un œil n’est pas trop marquée. Il faut en plus que le sujet possède un bon équilibre oculomoteur.

2) Compensation alternée

On utilise une lentille bifocale, le plus souvent une LRPO, stabilisée et orientée par un prisme ballast. Lors du passage de la position de regard VL à la position de regard VP, la lentille se translate aisément en prenant appui sur la paupière inférieure permettant d’utiliser soit la zone de VL soit celle de VP. Les zones VL et VP peuvent être l'une au dessus de l'autre (voir exemple lentille BIB) ou au contraire concentriques (zone VL au centre, zone VP en périphérie).

Document BOURGEOIS Lentille LRPO BIB

Ce type d’adaptation nécessite une grande rigueur. En général, il est plus facile avec des patients ayant une faible ouverture palpébrale et de petites pupilles ce qui évite une vision simultanée à travers les deux plages. Quand cette adaptation est réussie, cet équipement permet d’obtenir une excellente qualité de vision tant en VL qu’en VP (les acuités sont semblables aux acuités obtenues avec la compensation unifocale correspondant au type de vision). Ce type d’équipement peut être proposé aux presbytes ayant des besoins visuels importants surtout au près et ne supportant pas la monovision.

3) Compensation simultanée

On utilise une lentille bifocale, une lentille diffractive ou maintenant une lentille multifocale.
Les lentilles bifocales sont à zones VP et VL concentriques. Suivant les fabricants, la position des deux zones est différente (VP centrale ou VL centrale).
Les lentilles diffractives permettent la mise au point sur la rétine sans que la lentille ne se déplace grâce à des anneaux diffractifs placés au centre de la face arrière de la lentille.
Les lentilles multifocales comportent entre les deux plages concentriques VL et VP d’une autre plage concentrique de puissance variable.

Document PRECILENS Lentilles multifocales : LSH (Premiane et C) et LRPO (C2)

 

Dans tous les cas, pour un objet donné, les images formées par les différentes plages de la lentille se superposent sur la rétine. Il est bien évident que si le sujet regarde un objet rapproché, la zone VP va donner une image nette sur laquelle va se superposer la pseudo-image de la zone VL. Il en résulte un affaiblissement des contrastes. L’obtention d’une bonne acuité visuelle repose sur la capacité du cerveau à extraire l’image nette du fond flou. L’acuité obtenue sera inférieure à l’acuité de l’œil compensé par une lentille unifocale correspondant au type de vision souhaité. Pour un sujet ayant de gros besoins visuels au près, ce type d’équipement a peu de chances de le satisfaire.
Pour assurer de bonnes chances de réussite à l’adaptation de cet équipement, il est donc important d’analyser les besoins et la motivation du porteur. Il faut aussi l’informer des limites du système. On constate souvent que les sujets équipés avec succès en vision simultanée parviennent à voir net de loin et de près très vite après la pose de la lentille mais un délai de deux semaines maximum est parfois nécessaire avant d’obtenir l’acuité définitive. La valeur de cette acuité est très sensible au diamètre pupillaire qui limite la zone utile de la lentille et au contraste de l’objet regardé.

4) Compensation simultanée et différenciée (technique PSD)

Cette technique consiste à utiliser des lentilles progressives à addition " normalisée " de 1,50 d et à pénaliser la vision de loin d’un œil pour lui procurer la puissance requise en VP. Par exemple, un myope dont la compensation VL nécessiterait la pose de lentilles de -2,00d sur OD et OG et qui a besoin d’une addition de 2,00d sera équipé OD par une lentille -2,00 add 1,50 et sur l’OG par -1,50 add 1,50. L’OD est bien compensé en VL et pénalisé en VP de 0,50 et l’inverse pour l’œil gauche. Cette technique semble réduire le pourcentage d’échecs à l’adaptation en lentilles progressives.

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