heterophories dissociées
Exercices

 

 

Plan

I - Methodes de dissociation

II - determiner à l'aide d'un schéma quelle est l'hétérophorie a partir de la donnee de l'extériorisation
1 - Les cylindres de Maddox
2 - Prisme de Von Graefe:
III - Determiner la nature de l'heterophorie a partir de la donnee du prisme de recentrage

IV - Determiner le prisme permettant le recentrage quand on connaît l'hétérophorie

 

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On reprendra la définition donnée par le Dr HUGONNIER dans son ouvrage " STRABISMES":
"C'est une déviation des axes visuels maintenue latente par le réflexe de fusion."
En clair, vous ne pourrez jamais déceler une hétérophorie en regardant un client. L'hétérophorie ne peut être mise en évidence que lorsque la tendance à la fusion est momentanément supprimée en plaçant le couple oculaire en position dissociée.
Pour le système visuel, il y a antagonisme entre une tendance à la déviation correspondant à l'effort minimum et une tendance à la fusion pour permettre une vision simple. Lors de la mesure des hétérophories, il ne faudra pas l'oublier car nous mesurerons le résultat de cette compétition qui dépend bien sur de la façon dont on a limité la demande de fusion.

I - méthodes de dissociation

Deux méthodes de classement des dissociateurs sont possibles:

On mesure les hétérophories dissociées en utilisant un dissociateur profond. Les deux dissociateurs profonds les plus utilisés sont:

  • Le prisme de Von Graefe: dissociateur moteur.
  • Les cylindres de Maddox: dissociateur sensoriel.
    1. Les cylindres de Maddox
    2. Le dissociateur est constitué d'un ensemble de cylindres de très forte puissance (quelques centaines de dioptries). Le plus souvent utilisé est de couleur rouge mais il existe aussi de couleur blanche. Sur le réfracteur le Maddox rouge (RM) est placé sur l'œil droit alors que sur l'œil gauche, on peut mettre le Maddox blanc (WM).

       Exercice 1: Le but de cet exercice est de vous faire comprendre le rôle du Maddox. Nous allons raisonner sur un seul plan cylindre positif réalisé en matière plastique d'indice 1,5 et de rayon de courbure 1,5 mm. Pour la commodité des calculs, nous supposerons cette lentille cylindrique mince. Calculez la puissance de cette lentille.
      On place devant un œil emmétrope, à 15 mm devant H, cette lentille cylindrique en mettant l'axe vertical. L'œil a une puissance de 60
      d . Le sujet regarde un point lumineux T éloigné.
      Sur le schéma ( schéma ), reportez la position des conjugués de T dans les deux méridiens principaux de la lentille cylindrique. Tracez les limites du faisceau entrant dans l'œil dans ces deux méridiens. En déduire l'extériorisation de T.
      Quel est le type de dissociation obtenue avec les cylindres de Maddox?

      Exercice 2: Rédigez la réponse à une question souvent rencontrée dans les sujets de BTS : "Comment doivent être placés les cylindres de Maddox pour mettre en évidence une hétérophorie dissociée horizontale".

      Pour le faire, mettre en évidence l'astigmatisme très élevé du système Maddox-œil en rappelant ce que sont les cylindres de Maddox. Dans quel méridien (axe ou contre axe) le conjugué du point lumineux est-il proche de la rétine? Quelle sera la direction de la focale sur la rétine? Quelle doit être la direction de l'extériorisation si l'on souhaite mettre en évidence une hétérophorie horizontale? En déduire la direction de l'axe des cylindres de Maddox.

       

    3. Le prisme de Von Graefe

Lorsque l'on veut mettre en évidence une hétérophorie dissociée dans le plan horizontal, on réalisera une dissociation dans le plan vertical en plaçant devant l'œil droit du sujet un prisme de 6 D base supérieure (réfracteur 6D U) et en lui présentant une ligne de lettres verticale correspondant à une acuité d'au moins 8/10.

Exercice 3: Etude de la dissociation sur le schéma ( schéma ).
Soit T le point de la ligne de lettres. Devant l'œil droit est placé un prime de 6D base supérieure.
Tracez sur le plan vertical contenant Q'D et T la coupe du prisme.
Tracez sur ce plan et sur celui contenant Q'G et T, les images du point T.
L'œil gauche ne portant pas le prisme va être considéré comme fixateur. Placez la position de la fovéa gauche. Où devrait être placée la fovéa droite pour que le couple oculaire voie le point T simple? Quel devrait être l'angle entre les deux lignes de regard?
Sachant que dans le plan vertical, le jeu physiologique entre les directions des deux lignes de regard ne peut dépasser 2
D , que va faire le couple oculaire?
En le supposant orthophore dans le plan vertical, tracez les lignes de regard dissocié, placez la fovéa droite puis les deux cornées.
A l'aide du schéma de l'œil cyclope déterminez les positions relatives des deux extériorisations de T. Que verra le sujet?

    1. Comparaison des méthodes

Dans de nombreux devoirs, est posée la comparaison des deux méthodes de dissociation. Il faut toujours faire remarquer que bien que ces deux dissociateurs soient des dissociateurs profonds, il ne font pas appel au même type de dissociation. Or, comme nous l'avons dit, la mesure de l'hétérophorie va résulter de la compétition entre la tendance à la déviation et le reste de désir de fusion. Avec les dissociateurs profonds, on souhaite que ce désir de fusion soit le plus faible possible mais si l'on utilise des dissociateurs différents, on ne peut pas affirmer que cette suppression du désir de fusion soit identique.
Un deuxième élément important à signaler dans la comparaison des deux tests tient à la liaison accommodation convergence. En effet, l'hétérophorie va varier avec l'accommodation mise en jeu puisque celle-ci entraîne une convergence réflexe: la convergence accommodative. La méthode de Von Graefe sollicite plus l'accommodation que la méthode de Maddox puisque le sujet doit lire une ligne de lettres d'acuité proche de son acuité maximale. Le sujet mettra donc en jeu une accommodation proche de l'accommodation nécessaire pour la voir nette. Le Maddox qui ne présente qu'un point lumineux permet au sujet une latitude plus grande dans la valeur de l'accommodation mise en jeu.

II - determiner à l'aide d'un schéma quelle est l'hétérophorie a partir de la donnee de l'extériorisation
    1. Avec les cylindres de Maddox

Exercice 4: On place devant l'œil droit du sujet les cylindres de Maddox, axe horizontal. Le sujet fixe un point lumineux éloigné (5m). Il vous dit qu'il voit la droite rouge verticale à droite du point lumineux à environ 20 cm de celui-ci.
Déterminez l'hétérophorie de ce patient. Justifiez votre réponse par un schéma. Ici, vous compléterez les schémas .

Aide à la résolution:

  • Mesure-t-on une hétérophorie horizontale ou verticale? Question nécessaire pour choisir le plan de représentation.
  • Définir le point de fixation dont le texte vous donne les deux extériorisations. Dans le cas du Maddox, il suffit de préciser "Soit T le point lumineux" et représenter l'extériorisation sur laquelle vous ferez figurer les deux extériorisations de T (TD et TG).
  • Faire le schéma de l'œil cyclope dans le plan de représentation adéquat. L'œil ne portant pas le Maddox est choisi comme œil fixateur (l'image de T donnée par cet œil est sur la fovéa). Les deux extériorisations de T étant connues, l'œil fixateur choisi, on peut déterminer l'image rétinienne de T pour l'œil portant le Maddox.
  • Représenter le couple oculaire dans le plan de représentation choisi. Attention, si l'on mesure une hétérophorie horizontale, on peut représenter le couple dans un plan horizontal qui contient Q'D, Q'G et T. Par contre si l'on mesure une hétérophorie verticale, il n'existe pas de plan vertical contenant ces trois points, il faudra donc deux plans verticaux contenant l'un {Q'D et T} et l'autre {Q'G et T}. Surtout ne pas oublier le dissociateur.
  • Si T est éloigné, les rayons issus de T et atteignant les deux yeux sont parallèles.
  • Sur le couple oculaire, tracer le rayon issu de T et passant par le centre de rotation de chaque œil, il vous donne la position de l'image rétinienne de T pour cet œil.
  • A partir de l'œil cyclope et des positions des images rétiniennes précédentes, reporter les positions des fovéas droite et gauche.
  • Tracer les lignes de regard dissocié: ligne issue de la fovéa et passant par Q'. Placer les cornées sur les deux yeux.
  • Conclure: Si en position dissociée, le couple converge plus que nécessaire, il s'agit d'une ésophorie. Si, au contraire, il converge moins, il s'agit d'une exophorie.
  • Déterminer la valeur de la phorie lorsqu'on vous donne la distance séparant la droite rouge du point lumineux. Vous souvenir qu'une dioptrie prismatique correspond à une déviation de 1cm à 1m soit 5 cm à 5m.

Exercice 5: Le Maddox étant toujours placé devant l'œil droit du patient, on le tourne de 90° de façon à ce que l'axe des cylindres soit vertical. Le point lumineux est toujours à 5 m. Il voit alors la droite rouge horizontale 5 cm au dessus du point lumineux. Quelle hétérophorie avez-vous mise en évidence? Justifier votre réponse par un schéma.

Reprendre la méthode de résolution proposée pour l'exercice précédent et résoudre celui-ci sur une feuille.

Exercice 6: Le Maddox étant toujours placé devant l'œil droit du patient, on ramène l'axe des cylindres à l'horizontale. Le point lumineux est maintenant placé à 40 cm dans le plan horizontal contenant les centres de rotation du couple et dans le plan médiateur de celui-ci. Il voit alors la droite rouge verticale 1cm à gauche du point lumineux. Quelle hétérophorie avez-vous mise en évidence? Justifier votre réponse en complétant les schémas (schéma).

    1. Prisme de Von Graefe:

Exercice 7: Devant l'œil droit du patient, on place le prisme de 6 D base supérieure. On présente au sujet une ligne de lettres verticale correspondant à une acuité de 10/10 à 5 m. Il voit deux lignes de lettres, celle du haut est à droite de celle du bas, la distance entre les deux lignes dans le plan horizontal est d'environ 30 cm. Quelle hétérophorie avez-vous mise en évidence? Justifier votre réponse par un schéma (schémas).

Remarque: Le dissociateur comme nous l'avons vu est le prisme de 6 D , sur le schéma réalisé dans le plan horizontal bien réfléchir à la coupe de ce prisme dans ce plan.

III - Determiner la nature de l'heterophorie a partir de la donnee du prisme de recentrage

Deux cas vont se présenter:

  • Le recentrage est effectué en plaçant le prisme sur l'œil qui porte le dissociateur et qui n'est pas fixateur. Dans ce cas, le rôle du prisme est de déplacer l'image rétinienne du point de fixation pour l'amener sur la fovéa de cet œil lorsque le couple est en position dissociée. Voir exercice 8.
  • Le recentrage est effectué en plaçant le prisme sur l'œil qui ne porte pas le dissociateur et qui est donc l'œil fixateur. Le prisme déplace donc l'image rétinienne de cet œil, celui-ci étant fixateur tourne pour garder la fixation (la fovéa reste sur l'image). L'autre œil a le même mouvement de rotation qui va amener sa fovéa sur l'image rétinienne lorsque le prisme a la valeur correspondant à l'hétérophorie. Voir exercice 9.

Exercice 8: Devant l'œil droit d'un patient, on place les cylindres de Maddox axe horizontal. Le sujet fixe un point lumineux à 5 m. Pour qu'il voie la droite rouge verticale sur le point lumineux, il faut que le prisme placé devant l'œil droit soit de 5 D base externe.
Déterminer l'hétérophorie de ce couple oculaire en complétant les schémas .

Aide à la résolution:

  • Mesure-t-on une hétérophorie horizontale ou verticale? Question nécessaire pour choisir le plan de représentation.
  • Définir le point de fixation dont le texte vous donne les deux extériorisations. Dans le cas du Maddox, il suffit de préciser "Soit T le point lumineux" et représenter l'extériorisation sur laquelle vous ferez figurer les deux extériorisations de T (TD et TG).
  • Faire le schéma de l'œil cyclope du couple oculaire portant le prisme de recentrage dans le plan de représentation adéquat. L'œil ne portant pas le Maddox est choisi comme œil fixateur (l'image de T donnée par cet œil est sur la fovéa). Les deux extériorisations de T étant connues, l'œil fixateur choisi, on peut déterminer l'image rétinienne de T pour l'œil portant le Maddox.
  • Représenter le couple oculaire dans le plan de représentation choisi. Surtout ne pas oublier le dissociateur.
  • Sur l'œil fixateur, tracer le rayon issu de T et passant par le centre de rotation, il vous donne la position de l'image rétinienne de T pour cet œil.
  • Sur l'œil portant le prisme de recentrage, tracer le rayon issu de T qui après déviation par le prisme va passer par le centre de rotation. Vous obtenez la position de l'image rétinienne de T.
  • A partir de l'œil cyclope et des positions des images rétiniennes précédentes, reporter les positions des fovéas droite et gauche.
  • Tracer les lignes de regard dissocié: ligne issue de la fovéa et passant par Q'. Placer les cornées sur les deux yeux.
  • Conclure: Si en position dissociée, le couple converge plus que nécessaire, il s'agit d'une ésophorie. Si, au contraire, il converge moins, il s'agit d'une exophorie.
  • La valeur de la phorie dissociée est égale à la valeur du prisme de recentrage.

 

Exercice 9: Devant l'œil droit d'un patient, on place les cylindres de Maddox axe horizontal. Le sujet fixe un point lumineux à 5 m. Pour qu'il voie la droite rouge verticale sur le point lumineux, il faut que le prisme placé devant l'œil gauche soit de 5 D base externe.
Déterminer l'hétérophorie de ce couple oculaire en complétant les schémas .

Pour la résolution, reprendre les mêmes conseils que pour l'exercice précédent.

IV - Determiner le prisme permettant le recentrage quand on connaît l'hétérophorie

Le problème est l'inverse du précédent. La façon de le résoudre dépend là aussi de l'œil sur lequel on place ce prisme.

Exercice 10: On a constaté qu'un sujet portant un prisme de 6 D base sup devant l'œil droit, regardant une ligne de lettre placée à 5m, était exophore d'environ 5 D . Comment devra-t-on placer un prisme devant cet œil droit pour que le sujet voie les deux lignes de lettres sur la même verticale? Utiliser le schéma .

Aide à la résolution:

  • S'agit-il d'une hétérophorie horizontale ou verticale? Question nécessaire pour choisir le plan de représentation.
  • Définir le point de fixation dont le texte vous donne les deux extériorisations.
  • Faire le schéma de l'œil cyclope du couple oculaire portant le prisme de recentrage dans le plan de représentation adéquat.
  • Représenter le couple oculaire dans le plan de représentation choisi. Surtout ne pas oublier le dissociateur.
  • Sur l'œil fixateur (œil gauche), tracer le rayon issu de T et passant par le centre de rotation, il vous donne la position de l'image rétinienne de T'G pour cet œil.
  • Tracer la ligne de regard dissocié de l'œil gauche.
  • Connaissant l'hétérophorie du couple, tracer la ligne de regard dissocié de l'œil droit. Placer les cornées.
  • Placer, à partir du schéma de l'œil cyclope, la position de l'image rétinienne T'D.
  • Vous pouvez alors tracer le rayon définissant la position de l'image rétinienne T'D (rayon passant par T'D et Q'D). Les rayons issus de T éloigné sont parallèles, vous pouvez donc en déduire la position de la base qui permet la déviation voulue.
  • Représenter le prisme et terminer le schéma en dessinant le rayon issu de T qui détermine la position de l'image rétinienne.

Exercice 11: Un couple est hyperphore G/D de 3 D . Il porte le Maddox sur l'œil droit. On place le prisme de recentrage sur l'œil gauche. Comment doit être placée la base de ce prisme? Justifier à partir du schéma .

Aide à la résolution:

  • S'agit-il d'une hétérophorie horizontale ou verticale? Question nécessaire pour choisir le plan de représentation.
  • Définir le point de fixation dont le texte vous donne les deux extériorisations.
  • Faire le schéma de l'œil cyclope du couple oculaire portant le prisme de recentrage dans le plan de représentation adéquat.
  • Représenter le couple oculaire dans les plans de représentation choisis. Surtout ne pas oublier le dissociateur.
  • Sur l'œil droit portant le Maddox, tracer le rayon issu de T et passant par le centre de rotation, il vous donne la position de l'image rétinienne de T'D pour cet œil.
  • Tracer la ligne de regard dissocié de l'œil droit.
  • Connaissant l'hétérophorie du couple, tracer la ligne de regard dissocié de l'œil gauche. Placer les cornées.
  • Placer, à partir du schéma de l'œil cyclope, la position de l'image rétinienne T'G.
  • Vous pouvez alors tracer le rayon définissant la position de l'image rétinienne T'G (rayon passant par T'G et Q'G). Les rayons issus de T éloigné sont parallèles, vous pouvez donc en déduire la position de la base qui permet la déviation voulue.
  • Représenter le prisme et terminer le schéma en dessinant le rayon issu de T qui détermine la position de l'image rétinienne.

 

Application: BTS 2000 ( partie du problème 2)

Un nouveau client vient vous voir. Il se plaint de sa vision de près. Il est âgé de 61 ans, retraité de l’enseignement et a beaucoup d’activités de lecture. Il porte régulièrement des lunettes depuis l’âge de 25 ans et des verres progressifs depuis environ 15 ans. Sa compensation portée date de deux ans. Les gênes ressenties en vision de près sont apparues progressivement et apparaissent au bout d’un temps de travail au près de plus en plus court.

Vous mesurez sa compensation portée et les acuités de loin obtenues:
OD + 2,75 ( - 0,75 ) axe à 90° AV : 10/10
OG plan ( - 1,75 ) axe à 90° AV : 10/10
Addition 2,25.
Les verres sont parfaitement centrés en vision de loin.
Vous effectuez une vérification de sa compensation VL et vous aboutissez au résultat :
OD + 2,75 ( - 0,75 ) axe à 90° AV : 10/10
OG + 0,25 ( - 1,75 ) axe à 90° AV : 10/10
Pour la VP, vous prescririez une addition de 2,25.

  1. Pensez vous que les différences entre la compensation portée et vos résultats puissent expliquer les gênes ressenties par le client ? Peuvent-elles avoir d’autres causes ?
  2. Vous installez votre client derrière le réfracteur sur lequel vous avez placé la compensation ajustée parfaitement centrée pour la VL. Vous placez devant l'œil droit les cylindres de Maddox (axe des cylindres horizontal). Vous lui faites observer un point lumineux blanc placé à 5 m. Votre client vous déclare voir une droite verticale rouge et un point lumineux blanc.

  3. a) Quelle sera l’orientation de la droite rouge extériorisée par le client ? Justifier votre réponse.
  4. b) Pourquoi doit-on s’assurer que la compensation est parfaitement centrée ?

    Vous placez alors devant son œil gauche le diasporamètre réglé sur 15 D base interne et vous diminuez régulièrement la valeur du prisme. Quand le client vous indique que la droite rouge passe sur le point blanc, le diasporamètre indique une valeur de prisme de 3 D base externe.

  5. a) Sur un schéma, en vous aidant de l'œil cyclope, représentez le couple oculaire lorsque le recentrage est effectué. Quel est le problème de ce client ?
    b) Représentez le couple oculaire avant que l’on ait effectué le recentrage. En déduire ce qu’il voyait.
    c) Expliquez comment l’introduction du prisme de 3 D base externe devant l'œil gauche a permis d’obtenir le recentrage.

    Le Maddox, toujours devant l'œil droit, a maintenant l’axe de ses cylindres vertical. Le sujet observe toujours le point lumineux. Il voit la ligne rouge au dessous du point lumineux blanc.

  6. a) Quel est le problème que vous avez détecté chez votre client ? Justifier par un schéma.
    b) Pour obtenir un recentrage, il faut placer un prisme de 3,5 D devant l'œil gauche. Quelle est la base de ce prisme ? Justifier votre réponse à l’aide d’un schéma.
  7. Toujours sur le réfracteur placé en position VP et avec les compensations VP bien centrées, vous trouvez que votre client en vision de près à 40 cm est exophore de 7 D et que sa phorie dans le plan vertical a même valeur que celle mesurée en vision de loin.

  8. a) Pensez-vous que vous auriez obtenu le même résultat dans le plan vertical si vous aviez fait les mesures avec le sujet portant ses lunettes ? Justifier par un schéma.
    b) A votre avis, quelle est la cause des gênes ressenties par le sujet ?

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