hétérophories

 

1 - Généralités
        1.
Mise en évidence
   
     2. Définition
        3.
Fréquence

2 - Catégories
        1.
Hétérophories horizontales
        2.
Hétérophories verticales
        3.
Cyclophorie

3 - Signes fonctionnels des hétérophories
        1.
Hétérophories compensées
        2.
Hétérophories mal compensées ou décompensées

4 - Mesure des phories
        1.
Que mesure-t-on?
        2.
Mise en évidence et mesure des phories dissociées 
        3.
Mesure des phories associées à la vision périphérique et à la disparité de fixation
        4.
Influence de la compensation portée

5 - Valeur prédictive des mesures effectuées

 

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  1. Généralités
    1. Mise en évidence
    2. En vision binoculaire normale, le couple oculaire fixant un point M, les deux yeux s'orientent de façon à ce que les images rétiniennes M'D et M'G se forment sur les fovéas correspondantes.

      On réalise une rupture de la fusion en plaçant un écran devant l’œil droit par exemple pendant un temps assez bref. Lorsqu'on enlève cet écran, on observe l’œil droit. Deux cas sont possibles: soit il ne fait aucun mouvement, soit on perçoit un déplacement dans le plan horizontal, dans le plan vertical ou les deux à la fois.

      Analysons le cas où on détecte un mouvement de l’œil droit dans le plan horizontal, vers le nez, au moment où l'on ôte l'écran. Lorsque la fusion était supprimée, l’œil droit occupait une position telle que sa ligne de regard ne passe pas par M, lors du rétablissement de la fusion, pour éviter une diplopie, le couple oculaire retrouve la position de vision binoculaire normale par une rotation de l’œil droit.
       Cet effort supplémentaire fait pour réaligner l’œil droit est du au réflexe de fusion. Il est indispensable car l'équilibre musculaire du couple n'est pas parfait.
      En l'absence de fusion, le couple prend la position passive correspondant au moindre effort musculaire.
      On dit dans ce cas qu'il y a hétérophorie.
      Si l'on n'observe aucun mouvement au démasquage, l'équilibre musculaire du couple est parfait et celui-ci est dit orthophorique.

    3. Définition
    4. On reprendra la définition donnée par le Dr HUGONNIER dans son ouvrage " STRABISMES":
      "C'est une déviation des axes visuels maintenue latente par le réflexe de fusion."
      L'hétérophorie ne peut donc être mise en évidence que lorsque la tendance à la fusion est momentanément supprimée. Il faudra donc placer le couple oculaire en position passive en brisant la fusion. Si la déviation est manifeste en vision binoculaire, on parle alors d'hétérotropie ou de strabisme.
      Il y a donc antagonisme entre une tendance à la déviation correspondant à l'effort minimum et une tendance à la fusion pour permettre une vision simple. Lors de la mesure des hétérophories, il ne faudra pas l'oublier car nous mesurerons le résultat de cette compétition qui dépend bien sur de la façon dont on a limité la demande de fusion.

    5. Fréquence
    6. C'est une anomalie extrêmement fréquente ( 75% de la population). Peu de sujets présentent des gênes car dans la grande majorité des cas l'effort fusionnel à accomplir se fait sans difficulté. Le sujet compense son hétérophorie.
      Les gênes n'apparaissent que lorsque cet effort devient trop important. Dans certains cas, le sujet ne peut plus le fournir par exemple lorsqu'il est fatigué alors son couple oculaire prend une position passive qui entraîne une diplopie passagère. Il y a alors décompensation de l'hétérophorie.

  2. Catégories
    1. Hétérophories horizontales
    2. Ce sont les plus fréquentes.
      Le couple oculaire Esophore (symbole S ou E) est trop convergent en vision dissociée par rapport à la position requise en vision binoculaire. Les lignes de regard se coupent en avant du point de fixation.
      Le couple oculaire Exophore (symbole X) est divergent en position passive par rapport à la position requise. Les lignes de regard se coupent au delà du point de fixation.

    3. Hétérophories verticales
    4. Si l'on représente le couple oculaire regardant un point de fixation à 5 m, les deux lignes de regard sont pratiquement parallèles (à 40' près).
      Après rupture de la fusion (position passive), les deux lignes de regard n'appartiennent plus au même plan horizontal. Pratiquement, on ne mesure l'hétérophorie verticale que par l'angle que font entre elles les deux lignes du regard. On utilise presque uniquement le terme d'hyperphorie en précisant D/G si la ligne du regard de l’œil droit en position passive est au dessus du plan horizontal contenant la ligne de base et la ligne du regard de l’œil gauche et G/D dans le cas contraire.

    5. Cyclophorie
    6. C'est la tendance de l’œil à effectuer une giration autour de la ligne du regard dans la position passive. On parle d'incyclophorie lorsque cette giration se fait en dedans et d'excyclophorie lorsque cette giration se fait au dehors.

  3. Signes fonctionnels des hétérophories
    1. Hétérophories compensées
    2. C'est le cas le plus fréquent. La déviation, détectée en position passive, est maintenue latente sans fatigue en position active.
      La phorie est compensée par la convergence fusionnelle: effort de convergence qui permet de passer de la position passive à la position active. Si cet effort est faible par rapport aux capacités du sujet, il pourra le maintenir tout le temps. Ces hétérophories ne gênent absolument pas le sujet.

    3. Hétérophories mal compensées ou décompensées
    4. C'est une hétérophorie qui n'est pas toujours maintenue latente. L'effort fusionnel est important compte tenu des possibilités du sujet. Le sujet peut ressentir des gênes parce que l'effort est trop important. L'hétérophorie est alors mal compensée. Les symptômes sont très variables suivant le type de phorie et suivant les sujets: "maux de tête occipitaux", "douleurs derrière les yeux", "yeux qui tirent". Très souvent l'acuité binoculaire est inférieure à l'acuité monoculaire la meilleure et la stéréopsie n'est pas bonne. La lecture est souvent difficile, le sujet a du mal à se souvenir de ce qu'il lit: le rendement lexical est mauvais. Chez l'enfant elle peut être la cause de la dyslexie. Ces signes sont de type panoramique: ils sont particulièrement ressentis en regardant des objets en mouvement. Dans les cas les plus graves, par moments il ne peut plus maintenir l’effort fusionnel : il décompense. En position active les deux lignes du regard ne convergent plus vers le point de fixation, la déviation devient manifeste (strabisme). Le sujet voit alors double s'il ne parvient pas à suspendre l'une des images. Si la déviation devient manifeste pendant plus de la moitié du temps, on ne parle plus d'hétérophorie mais d'hétérotropie.

      1. Esophories:
      2. Leur origine peut être statique (anatomique ou parétique), accommodative (hypéropie non compensée) ou nerveuse (origine mal connue mais concerne surtout des sujets jeunes hyperactifs).
        Elles se traduisent par des céphalées persistantes réapparaissant le matin au réveil. La V.L est souvent trouble et en V.P la lecture est difficile: le sujet à l'impression que "ses yeux croisent", "qu'il est gêné par son nez", "qu'il a les yeux qui continuent à lire". L'ésophore aura tendance à pencher la tête en avant car la divergence est plus aisée quand le regard est vers le haut.

      3. Exophories:
      4. Leur origine peut aussi être anatomique, accommodative ou nerveuse (suite à un traumatisme crânien- exophorie des boxeurs).
        Un exophore aura tendance à pencher la tête en arrière car il est plus facile de converger en regardant vers le bas. La gêne est souvent ressentie en V.P et surtout marquée s'il y a insuffisance de convergence. Elle entraîne une tendance au sommeil lors de la lecture prolongée et parfois une diplopie fugitive. Les céphalées sont souvent de type frontal ou rétro-bulbaire, apparaissant rapidement et disparaissant au repos.

      5. Hyperphories:
      6. L'origine la plus fréquente est parétique. Elle peut aussi être anatomique (anomalies orbitaires et musculo-ligamentaires).
        Les symptômes varient beaucoup suivant les sujets mais dans la majorité des cas le sujet indique qu'il a une meilleure lecture quand il ferme un œil. Elle entraîne souvent une position "vicieuse" de la tête qui s'incline du côté de l’œil hyperphorique.

      7. Cyclophorie:
      8. Il peut s'agir d'une cyclophorie essentielle due à une cause anatomique ou à une parésie partielle du grand oblique. Elle peut aussi être la conséquence d'un astigmatisme oblique et en particulier une compensation cylindrique mal axée peut créer une cyclophorie. Elle peut aussi apparaître en position de lecture, elle est alors due à une mauvaise coordination entre les actions de torsion du G.O. et des D.V lors de l'abaissement des yeux. On parle alors de cyclophorie accommodative, ce terme prêtant à confusion puisque l'accommodation n'est pas en cause.
        Les symptômes peuvent être très variables. Certains troubles doivent y faire penser. Le sujet se plaint de voir le plafond et le plancher s'élever ou s'abaisser, de voir les angles droits aigus. Une attitude de la tête penchée vers une épaule peut aussi en être une conséquence.

  4. Mesure des phories
    1. Que mesure-t-on?
    2. Pour mettre en évidence la phorie, il y a nécessité de mettre le couple oculaire en position dissociée. Cette dissociation peut être d'origine motrice (prismes) ou sensorielle (Maddox, polarisés, rouge-vert).
      La dissociation obtenue par le dispositif choisi peut être plus ou moins profonde. Certains dispositifs dissocient tout l'espace: il n'y a aucune zone de fusion possible. D'autres dissocient la vision centrale mais conservent des éléments fusionnels dans la zone périphérique. Enfin certains tests possèdent un élément de fusion central.
      Le résultat de l'antagonisme entre la tendance à la déviation et la tendance à la fusion dépendra donc du nombre et de la qualité des éléments fusionnels conservés par le test utilisé.

      1. Phorie dissociée
      2. Avec les dissociateurs profonds (pas d'éléments fusionnels): masquage, Maddox rouge, Prisme de Von Graefe, on mesurera la phorie dissociée, valeur du prisme permettant le réalignement.
        Les moyennes statistiques d'après l'OEP (Optométric Extension Program) sont une exophorie de 0,5 D en V.L et une exophorie de 6 D en V.P. Tolérances: 0 à 2 D d’exo en VL; 4 à 7 d’exo en VP.

      3. Phorie associée à la vision périphérique
      4. Avec un système moins dissociant laissant des éléments de fusion périphériques (filtres polarisés ou rouge-vert ou filtre rouge) , chez certains sujets, les deux lignes de regard se sont parfaitement réalignés sur le point de fixation. Chez les autres, il reste une déviation qui est généralement inférieure à la phorie dissociée. La valeur du prisme qui permet le réalignement est égal à la phorie associée au test choisi.

      5. Disparité de fixation

      Si le test utilisé comporte un élément de fusion centrale assez important en plus des éléments de fusion périphérique (test de Mallet, croix polarisée avec point de fusion...), on met en évidence une possible disparité de fixation. L’élément de fusion centrale est vu simple alors que les éléments dissociés sont extériorisés avec une déviation. Les lignes de regard ne sont pas parfaitement alignées. Les deux images de l’élément de fusion centrale ne se forment pas sur des points correspondants de la rétine mais sur des points disparates appartenant à deux aires de Panum correspondantes ce qui permet leur vision simple. La mesure se fait avec le Polatest ou un test sur ordinateur: on déplace l’un des éléments dissociés jusqu’à obtenir l’alignement. La valeur du déplacement permet de calculer la disparité de fixation. Cette valeur est toujours faible (quelques minutes d’angle ou 0,25 à 0,75 D ). Ce défaut d’alignement des axes visuels persiste en vision normale.
      La phorie associée à la disparité de fixation est la valeur du prisme que l’on doit placer devant l’un des yeux pour obtenir le réalignement. La valeur trouvée dépend du test utilisé.

    3. Mise en évidence et mesure des phories dissociées 
    4. La seule méthode objective de mise en évidence de la phorie est l'occlusion mais elle ne permet pas une mesure simple. Dans tous les autres tests on demandera au sujet de préciser ce qu'il voit, il s'agit donc de méthodes subjectives. Nous n’allons décrire que la mesure d’une phorie dissociée à l’aide du Maddox. Les autres méthodes de mesure des phories dissociées, de la disparité de fixation et des phories associées seront étudiées dans le cours d’optométrie.

      1. Utilisation du Maddox
        1. Description
        2. C'est un test très dissociant qui empêche la fusion sensorielle.
          Les baguettes de Maddox sont des cylindres de 100 à 200 d de puissance.
          Le test existe en trois couleurs rouge, bleu et blanc. Un point lumineux observé à travers le Maddox donnera comme image rétinienne une droite de la couleur du test perpendiculaire à la direction des stries. La rétine périphérique n'est pas stimulée par la lumière rouge qui excite surtout la zone centrale de la macula. Le test rouge sera donc plus dissociant que le test blanc.
          Ce test est utilisable en vision de loin en plaçant devant le sujet un point lumineux à 5 m et en vision de près où l'on utilise souvent l'échelle de Maddox de l’Optoprox.

        3. Utilisation en vision de loin
        4. a) Phorie horizontale

          Un point lumineux de fixation est placé à 5 m devant le sujet, dans le plan médian et dans le plan horizontal contenant la ligne de base. Le Maddox est alors placé, stries horizontales devant l’œil droit. Le sujet voit une droite rouge verticale et un point lumineux blanc, on cherche à lui faire préciser la distance séparant les deux en s'aidant des repères que voit l’œil gauche du sujet (bord de l'écran de projection....).
          Prenons l'exemple suivant: le sujet portant le Maddox sur l’œil droit extériorise la droite rouge à 10 cm à droite du point blanc. On dit que les extériorisations "décroisent" (l'image de l’œil droit est extériorisée à droite). On va déterminer la phorie du sujet à l'aide d'un schéma de l’œil cyclope et du couple oculaire.

          Méthode: On représente

          • L’œil cyclope dans le plan horizontal : L'œil gauche qui ne porte pas le Maddox est fixateur, l’image gauche de M est sur la fovéa. L'extériorisation gauche est dans la direction du point de fixation. A partir de la réponse du sujet, on porte l'extériorisation droite (ici, il voit la ligne rouge à droite);
          • sur le schéma du couple oculaire :
          • le rayon MQ’G qui donne la position de l’image M’G. La ligne de regard dissocié gauche est tracée.
          • On trace sur l’œil droit le rayon issu de M qui donne l'image M'D (en fait le centre de la ligne rouge vue par le sujet). Ce rayon est MQ' puisque les cylindres n'introduisent pas de déviation dans le plan horizontal.
          • On reporte sur cet œil droit l'arc fDMD déterminé sur l’œil cyclope et on trace la ligne de regard dissocié de l’œil droit. 
          • Ici elle coupe la ligne de regard gauche en avant du point de fixation, on a donc une ésophorie.

          Mesure de la phorie avec un prisme devant l’œil gauche:

          Le prisme placé devant l’œil gauche va faire dévier les rayons lumineux entrant dans cet œil. Il fait tourner l’image M’G d’un angle D (angle de déviation du prisme). L’œil gauche fixateur va donc tourner d'un angle égal pour que l'image M'G reste sur sa fovéa. L’œil droit tournera du même angle D. La droite rouge et le point blanc seront recentrés lorsque cette rotation D du couple oculaire aura permis à la fovéa droite de venir se placer en M'D. Il faut donc que le prisme déplace M'G d'un angle égal à fDQ'DM'D. Dans le cas de la figure la rotation correspond à une adduction pour l’œil gauche, il faut donc que le prisme soit un prisme base temporale. Le recentrage fait appel à une action motrice.

           

           

          Mesure de la phorie avec un prisme devant l’œil droit:

          Le prisme est maintenant placé devant l’œil droit où se trouve aussi le Maddox.
          La vision de l’œil gauche n'est pas modifiée, la ligne de regard gauche reste donc orientée vers le point M. Pour recentrer les extériorisations droite et gauche, il va falloir que le prisme déplace l'image M'D vers la fovéa droite. Il faut donc placer le prisme base temporale et trouver la valeur qui ramène les deux extériorisations en coïncidence. Le recentrage est uniquement sensoriel.
          Le résultat obtenu est ,en général, identique quelle que soit la solution choisie ce qui se comprend aisément, la précision de "l'embiellage" entre les deux yeux étant excellente. Il est plus pratique de placer le prisme devant l’œil qui ne porte pas le Maddox et c'est la solution généralement utilisée.

          b) Phorie dans le plan vertical

          Le Maddox est toujours placé devant l’œil droit mais les baguettes sont maintenant en position verticale et le couple oculaire fixe le point lumineux à 5 m. L’œil droit extériorisera donc une droite rouge horizontale.
          Supposons que le sujet extériorise la droite rouge à 5 cm en dessous du point blanc. En appliquant la loi des Desmarres, l'image droite est vue au dessous donc la ligne de regard droite pour le couple en position passive se trouve au dessus de la ligne du regard gauche. Le sujet a une hyperphorie D/G d'environ 1 D .
          On retrouve ce résultat avec un schéma utilisant l’œil cyclope (même démarche que dans le plan horizontal).

          On peut préférer un autre modèle de schéma où l’on représente le plan vertical contenant Q’D et le point de fixation, le plan vertical contenant Q’G et le point de fixation et le plan vertical de l’œil cyclope.

           

          Pour recentrer les extériorisations droite et gauche, on va placer un prisme devant l’œil gauche qui va déplacer pour l’œil gauche le point de fixation. L’œil gauche fixateur va suivre l'image de M à travers le prisme. Le couple oculaire va donc effectuer un mouvement autour de l'axe horizontal. Les deux extériorisations seront confondues lorsque le mouvement du couple oculaire aura amené la fovéa droite sur l'image M'D. A ce moment, M'D et M'G se trouveront sur les fovéas correspondantes. Le couple oculaire doit donc subir un abaissement, il faut donc que l'image de M à travers le prisme soit sous le plan horizontal précédent, le prisme doit donc être un prisme base supérieure.
          On aurait pu aussi choisir de mettre un prisme devant l’œil droit mais dans ce cas sa base aurait été inférieure.
          On peut se demander si le choix de l’œil devant lequel on place le dissociateur est important. Dans la majorité des cas, il est sans influence sur le résultat obtenu, la déviation est concomitante car indépendante des conditions). Une incomitance (déviation différente suivant l’œil choisi) peut être due soit aux séquelles d'une paralysie oculaire soit au fait que la dissociation est plus facile quand l’œil directeur est fixateur. 

      2. Méthode de Von Graefe

        Voir le chapitre Hétérophories en optométrie
    5. Mesure des phories associées à la vision périphérique et à la disparité de fixation
    6. Se reporter au chapitre sur les hétérophories du cours d'optométrie

    7. Influence de la compensation portée
      1. Valeur de la compensation
      2. Si la compensation portée est trop concave, le sujet va mettre en jeu l'accommodation nécessaire pour voir net, accommodation plus grande que celle qu'il aurait mise en jeu avec sa compensation théorique. Du fait de la synergie accommodation convergence, cette augmentation de l'accommodation va entraîner un supplément de convergence du couple oculaire., Un sujet orthophore avec sa compensation exacte, peut devenir ésophore si l'écart de compensation est important.
        Le risque d'une compensation trop convexe est plus rare car alors le sujet serait gêné en vision de loin.
        Avant de mesurer les phories du patient, il faut donc s'assurer que la compensation portée est exacte.

      3. Centrage des verres
      4. Lorsque la puissance des verres du sujet devient importante, une légère erreur de centrage des verres du patient va introduire un effet prismatique qui va fausser la mesure de la phorie.
        Pour illustrer ceci prenons le cas d'un myope de - 8,00 d avec une erreur de centrage de 3 mm vers le nez qui affecte l’œil droit. En vision de loin, l'effet prismatique induit est donc de 8,00 ´ 0,3 = 2,4 D base temporale (règle de Prentice).
        En position active, pour voir simple, le couple oculaire mettra en jeu une convergence de 2,4 D (convergence fusionnelle).

        Si nous voulons mesurer la phorie, nous allons dissocier le regard par exemple en utilisant le Maddox. Le couple oculaire va alors prendre la position passive. Supposons que le sujet nous réponde qu'il voit la droite rouge à 12 cm à gauche du point blanc. Devons nous conclure à une exophorie d'environ 2,5 D ?
        Sur le schéma de l’œil cyclope, nous reportons les positions de fG , M'G et l'extériorisation gauche. L'extériorisation droite fait avec elle un angle de 2,5 D . Nous reportons sur l’œil droit l'angle M'D Q'C f'D pour trouver la ligne du regard dissocié de l’œil droit. Compte tenu de l'effet prismatique du décentrement, on constate que la ligne de regard dissocié droite est parallèle à la ligne de regard dissocié gauche, notre couple oculaire est donc en fait orthophore.

        Sur cet exemple, on constate l'importance d'un bon centrage des verres, surtout si leur puissance est importante.

      5. Conclusion
      6. Avant toute mesure de phorie, il sera donc nécessaire de s'assurer que la compensation portée est exacte et qu'elle est parfaitement centrée.

    8. Valeur prédictive des mesures effectuées
    9. Il n’y a pas de test spécifique permettant de mettre en évidence une hétérophorie décompensée. Le diagnostic se fait en tenant compte des symptômes et en intégrant l’ensemble des résultats aux tests. C’est pourquoi, il est nécessaire de vérifier soigneusement la compensation portée afin d’éliminer toute cause de la perturbation binoculaire pouvant avoir pour origine une mauvais emmétropisation du couple. De nombreuses études ont été faites pour tenter de tester les valeurs prédictives des différents tests.
      La mesure des phories dissociées
      a une faible valeur prédictive dans l’évaluation de la VB sauf dans le cas ou cette phorie est très supérieure à la norme. Vous constaterez que beaucoup de sujets ayant des phories dissociées hors normes ne présentent aucune gêne alors que d’autres avec de faibles écarts à la norme présentent des symptômes.
      La valeur prédictive des tests de disparité de fixation est bien supérieure mais elle n’est pas sure à 100%. Un sujet compensant facilement son hétérophorie dissociée ne présente en règle générale aucun problème.
      La présence d’une disparité de fixation n’implique pas que le sujet soit gêné. Celui-ci peut avoir de faibles besoins visuels, une petite suppression et/ou un fonctionnement visuel lâche.
      La mesure d’une phorie associée à la disparité de fixation a une valeur prédictive qui augmente si celle-ci est trouvée supérieure à 2 D avec le test de Mallett.

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