confort fusionnel

Plan

1 - l'analyse graphique
   1 - But
   2 - Méthodologie
   3 -
Diagramme des résultats
   4 -
Relation entre convergence accommodative et accommodation: le rapport AC/A
   5 -
Critères de confort  
           
Confort dans le plan horizontal
            Confort dans le plan vertical
     
   6 - Applications à la compensation des hétérophories gênantes
           
L'entraînement visuel ou traitement orthoptique
            La prismation
            Compensation par modification des sphères
            Quelle compensation choisir?

2 - convergences fusionnelles et points de recouvrement
    1 -
Tests
    2 - Critère des points de recouvrement
    3 -
Utilisation des résultats pour la prescription d’une compensation

3 - Disparite de fixation

4 - Cas du presbyte

COMPLEMENT : MODIFICATION DES SPHERES
                                   
Le gradient

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Plusieurs méthodes d’étude de la vision binoculaire lorsqu’elle présente un problème d’origine accommodative et/ou motrice ont été proposées. Elles permettent d’apprécier la gravité du problème et de proposer des solutions pour tenter de supprimer les gênes ressenties. Nous allons présenter les trois principales.

  1. l'analyse graphique
    1. But
    2. C'est une méthode d'analyse de la vision binoculaire d'un sujet. Elle a été développée par Percival et Sheard en 1928 et n'est apparue en France que dans les années 1970. Elle permet de mettre en évidence le profil visuel d'un sujet à l'aide d'une représentation graphique en deux dimensions dont les axes sont l'accommodation et la convergence. "La grille de représentation est la représentation imagée d'un type de comportement, tracée à grands traits, de telle sorte que d'un coup d’œil on puisse identifier le cas, apprécier les déséquilibres et prévoir une stratégie pour remédier aux problèmes visuels inhérents aux anomalies mises en évidence par la méthode."

    3. Méthodologie
    4. Toutes les mesures seront effectuées le sujet portant la compensation la plus convexe lui donnant en vision de loin une acuité de 10/10. Ce choix est fait car il laisse supposer qu'avec cette acuité l’accommodation mise en jeu est nulle au loin. L’accommodation mise en jeu en vision de près est alors voisine de l’accommodation nécessaire (égale à l’inverse de la distance de fixation ) si l’on prend soin de proposer un test de lecture d’acuité voisine de 10/10.

      1. Vision de loin

- Mesure des convergences relative et fusionnelle négatives: On commence toujours par la mesure pour la divergence, les convergences relative et fusionnelle y étant plus faibles qu'en convergence, l'effort fait par le patient sera moindre. On évite ainsi le risque d'un spasme de convergence ou d'une fatigue excessive qui fausserait les résultats des mesures suivantes. Le sujet fixe une ligne de lettres d’acuité 10/10.

- Mesure des convergences relative et fusionnelle positives: Le sujet fixe toujours la ligne de lettres d'acuité 10/10.

Résultats:

         

         

Les valeurs indiquées sur le schéma correspondent aux ordres de grandeur admis en moyenne.

- Mesure de l'hétérophorie: On choisira la méthode de dissociation par prismes (Von Graefe) en présentant au sujet une ligne de lettres verticales d'acuité 6/10 pour que l'acuité soit peu stimulée à cette distance.

      1. Vision de près (40 cm)

      On procède de la même façon qu'en VL mais en plaçant le test à 40 cm. En VP, la convergence relative négative et la convergence fusionnelle négative ne seront plus confondues (point de flou et point de bris distincts).

       

      Pour la mesure de l'hétérophorie en VP, on prendra bien soin d'utiliser la même méthode de mesure afin que les résultats puissent être comparés avec ceux de la VL. On choisira alors une ligne de lettres d'acuité 8 à 10/10 pour que l'accommodation mise en jeu soit aussi proche que possible de la demande théorique liée à la distance.
      Amplitudes relatives d'accommodation positives et négatives
      : Elles sont mesurées binoculairement avec une ligne de lettres correspondant à une acuité de 10/10 à 40 cm.

      Autres mesures

      Punctum proximum de convergence: On rapproche le stylo lampe du nez en observant le couple oculaire. On note la distance entre le stylo lampe et la racine du nez au moment où se produit le Bris. Il est aussi intéressant de noter l’œil qui brise. Pour calculer la convergence maximale, il faut tenir compte de la distance racine du nez, centre de rotation de l’œil. On prend en moyenne 27 mm. Par exemple, si le bris s'est produit lorsque le stylo lampe était à 7,3 cm de la racine du nez, la convergence maximale est de : 
       
      (la ligne de base étant supposée égale à 60 mm).

      Punctum proximum d’accommodation en vision binoculaire normale 
      : La ligne de lettres d’acuité 10/10 est rapprochée du sujet jusqu’au moment où il la voit floue.

    1. Diagramme des résultats
    2. Sur le diagramme, on reportera les résultats des mesures en VL et en VP. On tracera la droite de demande (ou de liaison normale accommodation convergence), la droite des phories ou droite de moindre effort, les limites de vision simple et nette et les limites de vision simple supposées être des droites.

      diagramme A-C

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       
    3. Relation entre convergence accommodative et accommodation: le rapport AC/A

La coordination entre l'accommodation et la convergence est la clef de bien des problèmes visuels. Lors de nos mesures, on a mis en évidence l'influence de la variation de convergence sur l'accommodation (point de flou). La relation inverse existe aussi: tout effort d'accommodation entraîne un stimulus de convergence positive et cela plus ou moins suivant les individus et tout relâchement d'accommodation un stimulus de convergence négative. C'est en particulier le cas du jeune hypérope non compensé qui en vision de loin doit mettre en jeu une accommodation égale à sa réfraction et soumet donc son système visuel, de façon permanente en V.L, à un stimulus de convergence.
Les variations dépendent des individus, c'est l'effort d'accommodation qui stimule la convergence et non pas seulement l'accommodation mise en jeu (voir en fin de chapitre le cas du presbyte débutant). Pour mesurer l'importance de la convergence à "l'appel" de l'accommodation, a été défini le rapport AC/A.
Suivant cette méthode de détermination, on calcule le rapport entre la convergence induite par le changement de fixation entre la position de loin et la position de près (CA + CP) et la variation d'accommodation théorique nécessaire entre les deux positions. On le notera AC/A ou rapport ACA. Si nous nous reportons au diagramme, il est égal à l'inverse de la pente de la droite des phories.
Par exemple pour un sujet ayant une ligne de base de 60 mm et des phories correspondant aux normes ( X = 1 D en VL et X = 6 D en VP), la demande en convergence pour la vision de près à 40 cm est de 2,5 a.m. soit 15 D et :


La critique faite à cette méthode provient de la modification simultanée de deux paramètres: la distance du point de fixation et l'accommodation mise en jeu. Comme nous l'avons signalé au début du chapitre, une convergence réflexe: la convergence proximale est aussi mise en jeu, ce rapport ne mesure donc pas uniquement la relation entre la convergence accommodative et le stimulus d'accommodation. Sa facilité de détermination fait qu'il continue à être utilisé.

Discussion

Le rapport AC/A ne peut être mesuré que si le sujet possède encore une amplitude d'accommodation suffisante (au moins 3,00 d ). Plusieurs auteurs ont mesuré à plusieurs reprises ce rapport chez les mêmes sujets et n'ont observé que des variations minimes. Les valeurs du rapport ACA sont beaucoup plus stables et régulières que celles du gradient.
C. Darras, dans l'ouvrage déjà cité, donne l'exemple de douze mesures effectuées en 5 jours sur un sujet d'une vingtaine d'années:

ACA

4,8

5

4,6

4

4,2

3,8

4,6

4,4

4,2

4,2

4,4

4

La moyenne est de 4,4 avec une dispersion des valeurs relativement faible.

Du point de vue clinique le rapport AC/A renseigne sur les problèmes qui se posent à un sujet passant d'une distance de vision à une autre. Elle permettra de classer les patients :

Cette connaissance permettra d'adapter, dans certains cas, les compensations pour résoudre des problèmes de mauvais équilibre oculomoteur.
En pratique, un rapport AC/A inférieur à 3,5 D /d est considéré comme faible et s'il est supérieur à 5 D /d comme fort.

 

  1. Critères de confort
    1. Confort dans le plan horizontal
      1. Critère de Percival

      C'est un critère d'équilibre, il détermine une aire de confort.
      La vision binoculaire est confortable, pour une amplitude d'accommodation donnée, si la convergence binoculaire à mettre en jeu se trouve dans le tiers milieu des réserves fusionnelles.

      Exemple:
      On mesure les réserves fusionnelles d'un sujet dont la ligne de base est de 60 mm. En VL, le bris est obtenu en plaçant, devant chaque œil, un prisme de 4 D base interne et le flou avec un prisme de 5 D base externe. En VP, à 40 cm, les points de flou sont trouvés avec des prismes de 10 D base interne et avec des prismes de 4 D base externe. La mesure des hétérophories du sujet donne ortho en VL et exo de 5 D en VP.
      Les réserves fusionnelles en divergence pour ce sujet sont donc de 8 D en VL et 20 D en VP. Les réserves fusionnelles en convergence sont donc de 10 D en VL et 8 D en VP.

       

 

      Si l'on considère la VL, l'étendue des réserves est de 8+10 = 18 D . Le tiers milieu est donc limité par: - 8 + 18/3 = -2 D et 10-18/3 = 4 D . On constate que la demande se trouve bien dans la zone de confort de Percival.

      Si maintenant, on regarde la vision de près, l'étendue des réserves est alors de 20+8 = 28 D et les limites de la zone de confort seront: -20+28/3 = -11 D et 8-28/3 = -1 D . On constate alors que la demande ne se trouve plus dans la zone de confort de Percival, le sujet ne satisfait pas ce critère d’équilibre en VP.

    1. Critère de SHEARD
    2. Le critère de Sheard est un critère portant sur l'effort à fournir.
      La vision binoculaire est confortable tant que l'effort à fournir pour fusionner est inférieur ou égal à la moitié de la réserve fusionnelle de même sens.

      Exemple:
      Nous allons appliquer le critère de Sheard au sujet précédent.

       

       

       

 

En VL, le sujet étant orthophore, il n'a pas d'effort à fournir pour fusionner. Le critère de Sheard est donc vérifié.
En VP, l'effort à fournir est de 5 D en convergence et la réserve en convergence est de 8 D . Le critère de Sheard n'est pas vérifié car 5 > 8/2. Le sujet ne satisfait donc pas ce critère d’effort en vision de près.

  1. Discussion

Si pour une distance donnée, le sujet ne satisfait pas les deux critères et s’il présente des gênes pour cette distance qui ne peuvent être dues qu’à des causes binoculaires, on peut alors conclure que c’est bien l’équilibre oculomoteur de ce couple qui est en cause. Mais, il n'est pas rare qu'un critère soit rempli et pas l'autre pour une distance. Hoffstetter, qui a beaucoup travaillé sur l'analyse graphique, pense que des deux critères c'est celui de Sheard qui est le plus valable. Effectivement, c'est quand il n'est pas assuré que l’on rencontrera les sujets ayant les troubles les plus marqués. Le non respect du critère de Percival entraîne des inconforts visuels moins caractéristiques. Il faut néanmoins garder présent à l’esprit que l’on rencontrera des sujets pour lesquels l’un ou l’autre ou les deux critères peuvent n’être pas satisfaits sans que le sujet présente la moindre gêne.

  1. Confort dans le plan vertical

On peut mesurer les amplitudes de fusion dans le plan vertical. Il n’y a pas de modification de convergence donc pas de variation induite de l’accommodation. On n’observe donc pas de point de flou. En général, les réserves de fusion verticales sont faibles de l'ordre de 3 à 4 D , aussi bien en VL qu'en VP. Si le sujet présente une hyperphorie notable, il aura donc beaucoup de mal à la compenser compte tenu de cette faible amplitude de fusion. Il aura tendance à baisser la tête du côté de l’œil hyperphorique pour limiter cet effort. Nous verrons que dans la pratique, on compense totalement une hyperphorie gênante à l'aide d'un prisme.

  1. Applications à la compensation des hétérophories gênantes

Si le sujet présente des difficultés dues à une hétérophorie dans le plan horizontal, trois méthodes sont possibles pour retrouver une vision binoculaire confortable.
- l'entraînement visuel qui ne peut être prescrit par l'opticien,
- la prismation
- la modification de la valeur des sphères compensatrices.
Nous allons voir comment l’analyse graphique permet de déterminer une solution à un problème entraînant des gênes pour le sujet.

a) L'entraînement visuel ou traitement orthoptique

Ce traitement ne vise pas à modifier l'angle d'hétérophorie statique mais à développer les capacités du sujet de façon à faire disparaître les signes fonctionnels. Si l'on peut augmenter les réserves en convergence d'un exophorique, il pourra plus facilement fournir l'effort de fusion nécessaire et sa vision redeviendra confortable.
Le traitement orthoptique ne présente de l'intérêt que pour les phories horizontales. Une exophorie est plus facile à compenser qu'une ésophorie et une déviation de près plus facile à traiter qu'une déviation de loin.
Le pronostic du traitement, en fonction du type d'hétérophorie, si l'on passe du meilleur au moins bon:
- exophorie de type insuffisance de convergence (plus grande de près que de loin),
- exophorie de type excès de divergence (plus grande de loin que de près),
- ésophorie de type excès de convergence (plus grande de près que de loin)
- ésophorie de type insuffisance de divergence (plus grande de loin que de près).

b) La prismation

La prismation a pour but de modifier la demande en convergence de façon à la rendre confortable pour le sujet.

  1. Hyperphories
  2. Elles doivent être compensées presque totalement dès que le sujet ressent une gêne.

    Lorsque l’on a déterminé les points de bris, on peut estimer la valeur du prisme nécessaire. Si l’on considère l'œil sur lequel on a placé les prismes pour effectuer la mesure des amplitudes fusionnelles, la puissance du prisme est égale à (prisme bris base inf – prisme bris base sup) / 2. Si le résultat est positif le prisme est base inf, négatif il faut un prisme base sup devant l'œil considéré.  Dans l’exemple donné, il faudrait un prisme (1 – 7 ) / 2 = - 3 D soit un prisme de 3 D base sup devant l'œil gauche.
    Pour le choix de la position du prisme, plusieurs facteurs doivent être pris en compte. Il est préférable de placer le prisme base en haut pour éviter une épaisseur dans le bas du verre qui serait gênante en VP. Si le prisme n’est pas trop important, on le place souvent sur l'œil non directeur. Dans tous les cas, c’est après des essais que l’on fixera la compensation définitive.

  3. Hétérophories horizontales

Elles sont à prismer avec circonspection dans 4 cas:
- si elles décompensent en entraînant une diplopie,
- s'il y a récidive de gêne fonctionnelle après un traitement orthoptique bien conduit,
- pour une exophorie avec insuffisance de convergence chez un aphaque ou un sujet âgé,
- si un traitement orthoptique ne peut être envisagé pour des raisons de déplacement ou d'éloignement géographique.

 

 

La valeur de la correction peut être recherchée à partir de l'analyse graphique. Reprenons le sujet que l'on a déjà étudié et reportons les résultats sur un diagramme A-C.
Pour que le critère de Percival soit vérifié, il faut déplacer la demande de 1 D en divergence pour l'amener au contact de la zone de confort. Il faudrait donc placer un prisme de 1 D base interne devant un œil. L'effort à fournir ne sera plus que de 4 D , 4 < 9/2, le critère de Sheard va se trouver lui aussi satisfait.

 

En VL, avec ce prisme de 1 D base interne, la nouvelle demande reste dans l'aire de confort. L'effort à fournir est de 1 D en divergence et le critère de Sheard est lui aussi vérifié.

Un prisme de 1 D base interne semble suffisant pour compenser les problèmes du sujet. Il faut ensuite vérifier cette compensation en s'assurant qu'elle fait bien disparaître les moments de diplopie, qu'elle améliore la position de la tête, le confort en lecture et qu'il y a bien absence de neutralisation. Le prisme peut être réparti sur les deux yeux surtout s'il est important ou placé sur un seul œil suivant la réaction du patient. Il est bien évident que si la valeur du prisme est relativement faible avec des puissances compensatrices assez importantes, la prismation pourra s'effectuer à l'aide d'un décentrement des verres.

c) Compensation par modification des sphères

Du fait de la synergie accommodation convergence, l’accommodation mise en jeu entraîne une convergence accommodative. On comprend bien qu’en modifiant la valeur des sphères compensatrices, on puisse arriver à soulager un problème du à un déséquilibre oculomoteur. Il ne faudra néanmoins jamais oublier que le sujet désire toujours voir net. Cette étude sort des limites du programme du BTS, elle est présentée sous forme de complément en fin de chapitre.

d) Quelle compensation choisir?

L'analyse graphique permet donc par des calculs et graphiques de matérialiser les phénomènes et leurs relations. Dans la pratique, il faudra essayer cependant de n'être point prisonnier de ces calculs .
Chaque cas est un cas particulier et le choix de la méthode de compensation va dépendre de nombreux facteurs objectifs (âge du sujet, besoins visuels, gênes, amétropie, valeur de AC/A ...) mais aussi de ses préférences et de sa motivation (surtout pour l'entraînement visuel).
Il existe cependant quelques règles générales dont on devra tenir compte:
- Privilégier l'entraînement visuel si le pronostic est favorable et si le sujet est motivé;
- Dans le cas où l'on a un faible rapport AC/A, ne pas envisager une modification des sphères compensatrice;
- Dans le cas d'une ésophorie de près avec un rapport AC/A assez grand, une addition pour la vision de près est en général suffisante.
Si l'on décide de modifier les sphères compensatrices, il faut s'assurer que l'on ne va pas inverser le rapport des amplitudes relatives d'accommodation positive et négative. Celle qui était la plus importante avant modification des sphères doit rester la plus importante.

 

 

 

 

 

 

 

Dans le cas représenté sur ce diagramme, la modification des sphères qui fait passer le point représentatif de la demande de O à O' est possible car l'accommodation relative négative reste supérieure à la positive après la modification.

 

  1. convergences fusionnelles et points de recouvrement
  2. Cette méthode a été préconisée en France par l’Institut Français d’Optométrie Fonctionnelle (IFOF).

    1. Tests

Les différents aspects de la vision binoculaire sont successivement testés .
La qualité de la vision simultanée et de la fusion est évaluée sur tout le parcours d’accommodation soit avec les points de Worth soit avec un stylo lampe, le sujet portant des filtres rouge-vert et un prisme 6 D base inférieure sur l’œil droit. On part de la position de vision de près (en dehors du bris) et on recule progressivement en demandant au sujet de préciser ce qu’il voit.  On note le nombre de points et leur couleur aux différentes distances où une modification s’opère.
On recherche la position du punctum proximum d’accommodation (PPC) en notant le comportement du sujet au moment du bris. Puis, à partir du bris, en reculant le test, on recherche le recouvrement. Ce test est parfois appelé l’amplitude de triangulation. Le bris doit se situer à environ 7 cm de la racine du nez et le recouvrement à environ 9 cm.
Pour étudier de façon rapide les capacités de convergence au loin , on peut faire le test du 10 D Base Externe. Le sujet observe un point lumineux à 5 m en vision binoculaire, on intercale le prisme devant l’œil droit et on demande au sujet d’indiquer le nombre de points lumineux vus, après avoir attendu quelques secondes, on réitère la question. On procède ensuite de la même façon sur l’autre œil. Le comportement moyen correspond à la vision de deux lumières au moment de l’intercalation du prisme puis très rapidement à la vision simple.
Pour évaluer les capacités de divergence au loin, on utilise le test du 5 D Base Interne en procédant de la même façon que précédemment.
Le test du filtre rouge permet de sonder la capacité de maintien de la fusion malgré un dissociateur partiel. Ce test est effectué au loin et au près. On note le nombre, la couleur de/ou des lumières vues. Il ne faut pas oublier qu’on doit placer le filtre d’abord sur l’œil droit puis ensuite sur l’œil gauche.

Les phories dissociées au loin et au près sont mesurées avec les compensations trouvées lors de l’emmétropisation avec le Maddox.
Si les résultats de ces tests montrent l’existence d’un déséquilibre moteur pouvant expliquer les plaintes du sujet, on mesure alors les convergences fusionnelles et les recouvrements en divergence et en convergence. Ces mesures se font au loin et au près et si l’on a détecté un déséquilibre dans le plan vertical, on les effectue pour ce plan en vision de loin.
Les ordres de grandeur des valeurs moyennes sont :

En VL :

En VP :

Pour le plan vertical, le bris moyen est à 3 D tant en base supérieure qu’en base inférieure et le recouvrement environ au milieu.

  1. Critère des points de recouvrement

Tant que la demande reste comprise entre les deux points de recouvrement, la vision simple et nette reste en général confortable. La situation idéale correspond au point de fonctionnement situé au milieu des points de recouvrement.

  1. Utilisation des résultats pour la prescription d’une compensation

Les moyens d’amélioration sont identiques à ceux déjà décrits dans le chapitre précédent. En général, la première étape sera l’entraînement visuel.
La prismation
, à de très rares exceptions près, ne sera utilisée que si le sujet ressent des gênes subjectives (fatigues visuelles, maux de tête..). En présence d’une phorie combinée verticale et horizontale, la compensation devra d’abord porter sur le plan vertical. Cette compensation entraînera souvent une réduction du déséquilibre dans le plan horizontal. Le choix du prisme devra être tel qu’il ramène la demande à l’intérieur de la zone des recouvrements. Voici deux exemples de choix de compensation donnés dans l’ouvrage précédemment cité.

Exemple de compensation verticale :

Le sujet présente une hyperphorie dissociée réalignée par un prisme de 3 D base supérieure placé sur l'œil gauche (hyperphorie D/G). Il a développé une zone de recouvrement située autour de cette déviation. Pour ramener la demande dans cette zone, pour une première correction, un prisme de 2 D base en haut devant l'œil gauche pourra s’avérer suffisant.

Exemple de compensation dans le plan horizontal :


Ce sujet présente une ésophorie de 6 D . Dans le cas d’une première compensation, un prisme de 2 à 3 D ramènera la demande dans la zone de recouvrement et devrait procurer une amélioration satisfaisante. En règle générale, il faudra admettre que le prisme minimum ramenant la demande dans la zone de recouvrement est le meilleur pour un premier équipement prismatique. Il faut aussi que le prisme qui compense la vision de loin soit satisfaisant pour la vision de près et vice versa. On remarquera aussi que les exophores, en règle générale, développent une convergence fusionnelle positive importante. Ceci expliquera le peu de succès des compensations prismatiques dans leur cas.

Les facteurs favorables au succès de la prescription d’une compensation prismatique peuvent être:

Au contraire

doivent faire douter de l’utilité d’une prescription prismatique.
La modification de la compensation trouvée lors de l’emmétropisation ou la prescription d’une addition pour la vision de près peut être aussi une solution. Elle sera choisie pour réduire les tensions en vision de près lorsque le sujet présente une prise d’exophorie faible entre le passage vision de loin – vision de près. En général, pour la vision de loin, on choisira la valeur trouvée pour l’emmétropisation du sujet. La valeur du convexe additionnel sera déterminée pour chaque cas suivant le type de problème du sujet.

  1. Disparite de fixation
  2. On mesurera la position des punctum proximum d’accommodation binoculaire normale et du punctum proximum de convergence. Les valeurs des phories dissociées au loin comme au près sont relevées.

    Mallet (1964) critiqua l’analyse graphique. Il lui reprochait de donner des valeurs douteuses dues en parties à la difficulté d’appréciation du flou, à la longueur des mesures. Elle manquait selon lui d’une précision et d’une fidélité nécessaire. Il préconisa d’utiliser la présence ou l’absence d’une disparité de fixation comme indicateur de la capacité du patient à vivre confortablement avec sa phorie. Il ne proposa pas de mesurer la disparité de fixation mais la phorie associée (prisme le plus faible qui permet de recentrer la figure sur son test). Le test utilisé au loin est le test classique de Mallet avec un élément de fixation central important (OXO). En vision de près, le test polarisé est inclus au milieu d’un texte correspondant à une acuité d’environ 10/10 pour fixer au mieux le stimulus d’accommodation.

    En fonction des cas, plusieurs propositions peuvent être choisies pour remédier aux gênes du sujet.
    Exodisparité de fixation
     : Dans le cas d’une insuffisance de convergence (importante prise d’exo entre la VL et la VP), le traitement orthoptique s’impose. Une prismation avec comme valeur de base celle de la phorie associée peut remédier aux gênes.
    Esodisparité de fixation 
    : Suivant les cas, on s’orientera vers l’essai du prisme Base Externe correspondant à la valeur trouvée ou si le problème est important surtout en VP vers une addition de sphère qui sera déterminée comme la sphère la plus convexe nécessaire pour rétablir l’alignement sur le test VP. Occasionnellement, l’orthoptie pourra s’avérer utile.
    Disparités verticales de fixation 
    : Dans tous les cas, un prisme devra être prescrit. Sa valeur sera souvent légèrement inférieure à la valeur de la phorie associée mesurée avec le test de Mallet.

    Des développements de cette méthode ont été proposés. Ogle (1950) a mis au point un appareil pour mesurer la disparité de fixation en déplaçant sur le test les traits polarisés. Il a relevé les valeurs de cette disparité en forçant pour une distance donnée la convergence et la divergence à l’aide de prisme. Il a montré que les sujets se classent en quatre catégories ayant des courbes d’allure différentes. Le classement dans chaque catégorie permettrait d’affiner le choix entre les méthodes de compensation. Cette méthode lourde ne semble pas être appliquée en pratique du moins en France.

  3. Cas du presbyte

L'analyse graphique n'a plus d’intérêt quand l’amplitude d’accommodation devient inférieure à 4 d . A partir d'environ 55 ans (presbyte absolu), il n'y a plus d'accommodation due au cristallin. L'amplitude d'accommodation maximale de 1d restante est due à l'utilisation par le système visuel des aberrations chromatiques de l’œil.
L'exophorie au près a tendance à augmenter quand le sujet porte ses compensations de près. L’explication en serait le moindre effort accommodatif et en conséquence une plus faible sollicitation de la convergence accommodative. Le fait que malgré la disparition de l’accommodation le presbyte maintienne une vision binoculaire de près s’expliquerait par la mise en jeu de la convergence proximale et surtout de la convergence fusionnelle. Cette interprétation est contestée par certains auteurs qui pensent qu’au contraire, le système nerveux commandant l’accommodation continuant d’être présent, le presbyte peut le stimuler en toute liberté puisque ce stimulus n’aura plus d’effet. Ce stimulus accommodatif entraînera la convergence accommodative nécessaire pour satisfaire ses besoins.
Au début de la presbytie, si l'addition de près n'est pas portée ou si elle est trop faible, le système visuel réagit par un stimulus nerveux excessif de l'accommodation. Il peut s'ensuivre une augmentation de la convergence accommodative et une diminution de l'exophorie au près pouvant même aller jusqu'à une ésophorie. Dès que l'addition correcte est portée, le stimulus accommodatif redevient normal, la convergence accommodative diminue et l'exophorie augmente.

 

 

COMPLEMENT : MODIFICATION DES SPHERES

Nous allons nous servir de l’exemple du sujet déjà utilisé pour l’étude de la prismation (1.6.2)

 

 

Dans ce cas, on va aussi déplacer la demande mais en faisant varier la demande accommodative par modification des sphères placées devant les yeux du sujet. On voit sur le diagramme A-C qu'un stimulus accommodatif de 3 d pour une convergence de 15 D (objet à 40 cm) place le nouveau point de demande à la limite de la zone de confort. Si l'on applique le critère de Sheard pour ce nouveau point de fonctionnement, on constate aussi qu'il est vérifié. Il faut donc augmenter le stimulus accommodatif de 0,50 d en VP. Si le sujet est jeune, une accommodation supplémentaire de 0,50 d ne posera pas de problème. On montre facilement sur le diagramme qu'elle ne pose pas non plus de problème en VL. On pourra donc préconiser au sujet une compensation pour chaque oeil égale à la compensation théorique moins 0,50 d .

Cette valeur était déterminée à partir de la valeur du prisme souhaitable et de celle du rapport ACA. Ici, AC/A = (15-5-3)/2,5 = 2,8 D /d et comme on l'avait vu lors de l'étude de la prismation, il faut placer un prisme de 1 D base interne. On en déduit donc la valeur de la sphère qui va être négative puisque le prisme est base interne: S = - 1/2.8 » - 0,50 d . On remarque que cette méthode ne présentera de l'intérêt que si le rapport dynamique est suffisamment grand.

Cette méthode fut critiquée car comme nous l’avions signalé, le rapport ACA fait intervenir deux facteurs : la convergence proximale et la convergence accommodative. Un autre indicateur, reflétant uniquement d’un point de vue théorique la seule variation de la convergence accommodative en fonction du stimulus accommodatif, fut donc introduit.

Le gradient

Pour déterminer ce facteur, on ne fait varier que le paramètre accommodation. On choisit la distance à laquelle seront prises les mesures, en général 40 cm qui correspondent à une accommodation nécessaire de 2,5 d . On mesure l'hétérophorie, d'abord avec la compensation la plus convexe donnant 10/10 puis ensuite avec des additions de + 1 d puis de - 1 d . L'accommodation nécessaire avec le verre est donc 2,5 d moins la puissance de l’addition placée devant l’œil. Les points mesurés peuvent être reportés sur le diagramme et l'on trace la droite moyenne (droite du gradient). Le gradient est alors l'inverse de la pente de cette droite.

Dans cette méthode, le rapport mesure bien la modification de convergence due à l'accommodation seule contrairement au rapport déterminé par la méthode de l'hétérophorie. La valeur trouvée est extrêmement sensible à l’état physique et psychologique du sujet.

C. Darras donne les douze mesures effectuées en 5 jours du gradient sur le même sujet :

 

ACA

4,8

5

4,6

4

4,2

3,8

4,6

4,4

4,2

4,2

4,4

4

gradient

0

2

1

2

2,5

2

1

3

3,5

2

3,5

3

On constate que les résultats obtenus pour le gradient présentent une dispersion très importante.

Ce rapport très satisfaisant sur le plan théorique présente donc l’inconvénient pratique de prendre une valeur très variable en fonction du moment de la mesure. La majorité des praticiens ont toujours utilisé le rapport ACA pour estimer la variation de sphère nécessaire. L’argument principal en faveur de cette utilisation était qu’en vision normale, la convergence accommodative et la convergence proximale sont intimement liées.

Il est là encore nécessaire de vérifier cette solution trouvée.

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