CHIRURGIE REFRACTIVE

A - TEChniques mécaniques

    1 - keratotomies
                1 - La kératotomie radiaire : correction des myopies faibles
                2 - Keratotomies transverses et astigmatisme
    2 - keratomileusis myopique
               
1 - Principe, historique
                2 -
Technique opératoire
                3 -
Résultats, complications
    3 - Ablation du cristallin clair: myopies fortes
    4 - myopies fortes : implant negatif de chambre antérieure

b - techniques avec laser excimer

    1 - keratectomie par laser excimer
               
1 - Hi
storique et principes d’action
                2 -
Résultats
    2 - le LASIK
    3 - Evolution de la keratectomie par laser

c - techniques experimentales

    Implantation d’anneaux intracornéens

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(Dernière revision le 4 juillet 2010)

A - TEChniques mécaniques

 

  1. keratotomies
    1. La kératotomie radiaire : correction des myopies faibles
      1. Historique
      2. 1936 Le Dr SATO, au Japon, pratique un grand nombre d’opérations en incisant le pourtour de la cornée afin d’obtenir un aplatissement de la zone centrale de la cornée et donc de réduire la myopie. De nombreuses complications sont constatées suite à une atteinte de l’endothélium cornéen.
        1972
        Le Pr. FYODOROV en URSS reprend cette technique en l’améliorant. Il pratique la kératotomie radiaire antérieure (pas d’atteinte de l’endothélium).
        1980
        Le Pr. BORES introduit cette technique aux USA.
        Les progrès continus de l’instrumentation ont permis de réduire considérablement les complications et la fiabilité de cette intervention et ont assuré son développement constant. Cette technique n'est plus que rarement utilisée et uniquement pour traiter des astigmatismes. Elle a été remplacée par des interventions utilisant le laser excimères (voir chapitre B). Nous la rappelons car en tant qu'opticiens, vous serez amenés à équiper des presbytes ayant subi de telles interventions dans leur jeunesse.

      3. Principe
      4. Quatre à huit incisions radiaires de la cornée, non perforantes, respectant une zone optique centrale d’au moins 3mm de diamètre, sont pratiquées. La cicatrisation des entailles périphériques va provoquer un aplatissement de la zone centrale et donc une diminution de sa puissance optique. Cette technique ne va donc permettre qu’une correction de la myopie.

      5. Techniques
        1. Paramètres opératoires
        2. Avant d’entreprendre cette intervention, l’ophtalmologiste va pratiquer un examen préopératoire du patient. Celui-ci va lui permettre de juger de la possibilité de l’intervention et du processus opératoire.
          Cet examen comprend:
          - une mesure de la réfraction du sujet. La kératotomie radiaire ne corrigeant que la myopie et ayant un potentiel correcteur maximum de 6d .
          - une kératométrie. En général, il s’agit d’une photokératométrie automatisée: l’appareil projette sur la cornée les cercles concentriques du disque de Placido. Une photo numérique est alors prise et l’ordinateur pratique une analyse de celle-ci afin de tracer la cartographie cornéenne (les appareils les plus récents donnent une image de la cornée en trois dimensions).
          - une mesure de la densité des cellules endothéliales.
          - une mesure de l’épaisseur de la cornée à l’aide d’un pachymètre à ultrasons.
          Si l’opération est possible, le choix du nombre d’incisions, de leur position et de leur profondeur vont dépendre du patient (âge, sexe...). Des tables intégrant ces paramètres, établies à partir de séries statistiques importantes, servent de référence. Il existe actuellement des systèmes informatiques d’aide à la décision, qui à partir de la cartographie cornéenne proposent à l’ophtalmologistes
          diverses solutions possibles.

        3. Acte opératoire
        4. Il se fait sous anesthésie locale (le patient doit fixer un point lumineux pour permettre à l’ophtalmologiste de repérer le centre optique de la cornée).
          Le marquage de la zone optique est réalisé à l’aide de " marqueurs " normalisés.
          Un couteau à lame de diamant muni d’un dispositif micrométrique permettant le réglage de sortie de la lame à la profondeur souhaitée permet de réaliser les incisions.
          Après l’opération, lavage des incisions, antibiotique et pansement occlusif pendant 24 heures.
          Pendant un mois, collyre antibiotique et corticoïde.

        5. Résultats, évolution

        Il faut environ 4 à 5 semaines pour stabiliser la réfraction. Pendant les 5 à 6 mois suivant l’opération le patient peut se plaindre d’éblouissements surtout en vision de nuit (pupille pouvant avoir un diamètre supérieur à la zone optique conservée intacte) et d’une variabilité de son acuité au cours de la journée. Dans les principales séries, les pourcentages des yeux opérés atteignant une acuité supérieure ou égale à 5/10 (myopie résiduelle de l’ordre de 0,5 d ) est de 91% à 100% pour les myopies inférieures ou égales à 3 d et de 74% à 90% pour les myopies comprises entre 3 et 6 d .
        Stabilité de la réfraction: On constate une possibilité d’accentuation de l’effet correcteur dans les années suivant l’opération. C’est le phénomène de l’hypermétropisation progressive. Compte tenu de cette possibilité et pour préserver un bon confort fonctionnel en vision de près, l’ophtalmologiste recherche souvent un équivalent sphérique postopératoire initial compris entre 0,5 et 1 d .

      6. Complications possibles
      7. On considère ce risque comme très faible si la technique est bien maîtrisée. Parmi les complications peropératoires on peut citer les microperforations et les macroperforations en général bénignes.
        Parmi les complications qui n’entraînent pas une baisse d’acuité visuelle, on peut citer:
        - une erreur de correction,
        - un astigmatisme induit,
        - une sensibilité subjective à l’éblouissement,
        - des fluctuations visuelles diurnes (hypermétropisation le matin, myopisation le soir).
        Au bout de 6 mois, on peut éventuellement adapter des lentilles de contact.
        Les complications entraînant une baisse d’acuité visuelle sont extrêmement rares (fréquence inférieure à 1%).

      8. Evolution de la technique

      Pour éviter le risque faible d’hypermétropisation, la technique a évolué. Les incisions qui au départ étaient faites de façon centrifuge sont maintenant effectuées de façon centripète. Elles sont plus profondes au voisinage de la zone optique et plus faible à l’extérieur. On parle de minikératotomie.

    2. Keratotomies transverses et astigmatisme
    3. Le principe est identique: pratiquer des incisions adaptées pour remodeler la cornée en vue de faire disparaître l’amétropie. Toutes les techniques chirurgicales vont avoir un double effet: effet direct sur le méridien opéré et un effet indirect sur le méridien orthogonal. Il est possible d’intervenir soit sur le méridien le plus cambré (le plus convergent) ou sur le méridien le plus plat (le moins convergent) dans le cas uniquement des astigmatismes très forts apparus à la suite d’une greffe de cornée.

      1. Intervention sur le méridien le plus cambré.
      2. Des incisions relaxantes radiaires et/ou transverses sont pratiquées. Le " bâillement " de leur cicatrice a pour effet direct d’augmenter le rayon du méridien opéré donc de diminuer sa puissance et pour effet indirect d’augmenter légèrement la puissance du méridien orthogonal. De nombreuses techniques opératoires ont été mises au point (voir schémas).

         

        Technique de Ruiz
        Variation du résultat en fonction des longueurs des incisions (d’après Nordan).
        L’effet sur le méridien transverse augmente avec la longueur des incisions et l’effet sur le méridien principal s’élève avec les incisions transversales disposées plus près de la zone optique.

        Le choix du type d’incisions à pratiquer dépend du type d’astigmatisme.

         

         

         

         

        Les complications possibles sont rares. La correction chirurgicale de l’astigmatisme est assez peu précise (1/3 des résultats s’écartent de 1 à 2 dioptries du résultat escompté). Malgré les précautions, on peut, après opération, constater un astigmatisme résiduel avec changement d’axe ce qui risque d’être fonctionnellement gênant.
        De nouveaux instruments, pour l’analyse (topographie de la cornée, aide à la prévision) et pour la réalisation des incisions (laser excimères) devraient permettre d’affiner les techniques pour donner davantage de précision à cette chirurgie.

      3. Cas rare : Résection en coin

    Elle a été proposée par Troutman dans les années 1970 pour corriger les forts astigmatismes (10d ) résultant d’une greffe de cornée.
    Elle consiste à suturer une incision faite avec un bistouri à double lame qui crée un sillon " en coin ". Il existe une relation entre la largeur de l’incision et la variation de puissance dans le méridien (environ 10 d pour 1 mm). L’effet induit dans le méridien orthogonal est important (environ la moitié de l’effet direct mais il s’agit d’un aplatissement). Les fils nylon employés pour suturer peuvent être sectionnés au Laser Argon après 3 mois si cela est nécessaire pour aplatir le méridien opéré.
    La bonne efficacité de cette méthode est limitée en pratique par la mauvaise prévisibilité. L’intervention nécessite une ouverture très limitée de la chambre antérieure. Elle expose au risque de réaction inflammatoire et de surinfection. En pratique, ces complications sont rares.

  2. keratomileusis myopique
    1. Principe, historique:
    2. Le kératomileusis myopique consiste en une résection d’une lamelle de la cornée, cette lamelle 2TAIT ensuite " modifiée " puis regreffée sur l’œil du patient. Au cours des années, le protocole a profondément évolué en fonction des innovations techniques.
      1950 Barraquer rend cette technique possible en créant une instrumentation adaptée et en codifiant chaque étape de la procédure. Il pratique une résection d’une lamelle de la cornée de 250 à 300 m m d’épaisseur. Cette lamelle est usinée sur sa face postérieure, après congélation, à l’aide d’un cryotour à commande numérisée. Après décongélation, elle est remise en place et suturée. Les résultats sont très limités par les problèmes rencontrés par la congélation décongélation de la lamelle.

      1980 Krumeich et Swinger font évoluer la technique en supprimant la nécessité de la congélation rendant le procédé plus physiologique. " L’usinage " de la lamelle réséquée se fait alors sur un établi réfractif.
      1983 Trokel et Srinivasan démontrent la possibilité de pratiquer au laser excimer (193 nm) des incisions cornéennes parfaites et la possibilité d’obtenir des photo-ablations cornéennes antérieures de la lamelle réséquée avec une précision de l’ordre du micron.
      1988 Ruiz introduit le kératomileusis in situ, la lamelle cornéenne n’est pas entièrement réséquée, on laisse en place une " charnière nasale ". Ce capot est ensuite récliné, exposant le stroma pour pouvoir y pratiquer la coupe réfractive. Dans un premier temps, cette coupe réfractive a été pratiquée mécaniquement (technique ALK et MLK).

       

    3. Technique opératoire

    4.  
      1. Matériel
      2. - L’anneau de succion calibré pour déterminer le diamètre de la lamelle prélevée fixe le globe en aspirant la cornée ce qui a pour conséquence d’élever la pression oculaire à environ 65 mm de Hg. Il permet grâce à des rails intégrés le guidage de l’appareil de coupe. L’augmentation de la pression oculaire favorise une découpe régulière et précise de la cornée.

        - le microkératome: sorte de rabot électrique dont la lame oscille entre 4000 et 20000 fois par minute, guidé par les rails de l’anneau de succion, son déplacement est lent et régulier.
        - Le choix de l’anneau de succion se fait à l’aide d’un verre d’aplanation.
        - Un tonomètre permet de vérifier la valeur de la pression oculaire.

        A partir de 2000 sont apparus des microkératomes à usage unique  . Pour éviter le risque de transmission de maladies du type de Kreusfeld-Jacob, les procédures de stérilisation sont devenues plus contraignantes et plus longues. Les appareils à usage unique se sont avérés moins coûteux que la multiplication des appareils classiques qui auraient été nécessaires pour pouvoir effectuer plusieurs opérations à la suite.

        Pour effectuer l'opération LASIK  il faut aussi disposer d'un laser excimères.
         

      3. Bilan préopératoire
      4. Les patients sont des adultes jeunes dont la myopie est stabilisée. La mesure de l’épaisseur cornéenne est essentielle, une épaisseur inférieure à 500 m m est une contre indication. La mesure de la réfraction sous cyclopégique et de la topographie cornéenne est indispensable pour prévoir l’ablation du stroma à effectuer.

      5. Kératomileusis mécanique

      Ces deux méthodes mécaniques sont citées uniquement d'un point de vue historique, elles ne sont plus utilisées maintenant que l'on dispose de lasers excimères.
      Dans la méthode de Krumeich, la lamelle est entièrement réséquée. L’ophtalmologiste dispose d’une série de moules qu’il peut placer sur l’établi réfractif. Il dispose la lamelle de cornée sur le moule (stroma vers le haut) et à l’aide du microkératome, il pratique la résection du stroma qu’il a jugée nécessaire. La lamelle est ensuite replacée sur la cornée et suturée.
      Dans la méthode de Ruiz, la lamelle n’est pas entièrement découpée: il reste une charnière nasale. Le capot est récliné exposant le stroma. La coupe réfractive se fait sur le stroma à l’aide du microkératome. Le capot est ensuite rappliqué sans suture. Un contrôle de l’adhérence au clignement et un pansement occlusif terminent l’intervention.
      Dans ces deux méthodes, la précision de la coupe réfractive au microkératome de 5 à 10 m m conditionne les erreurs réfractives postopératoires.

    5. Résultats, complications

    La procédure permet de corriger des myopies comprises entre - 8 et - 16d avec un bon degré de prédictibilité. Celle-ci diminue pour les myopies plus fortes. La stabilité de la correction est bonne mais des régressions sont possibles au cours des deux ans suivant l’intervention.
    Les complications peropératoires sont essentiellement dues à des irrégularités de découpe du disque cornéen qui peuvent être la cause d’un astigmatisme irrégulier (les lames du microkératome doivent être changées à chaque intervention.).
    Les complications postopératoires sont le plus souvent liées à des astigmatismes irréguliers induits par l’intervention. Même faibles, ils peuvent présenter une gêne fonctionnelle et diminuer sensiblement l’acuité.

  3. Ablation du cristallin clair: myopies fortes
  4. Dans le cas de myopie très forte (supérieures à 15,00 d ) il est possible pour l’ophtalmologiste de préconiser l’ablation du cristallin (clair et fonctionnel) afin de le remplacer par un implant de chambre postérieure de plus faible puissance que le cristallin. L’inconvénient de cette intervention est la perte d’accommodation pour le sujet. Il devra porter après intervention des verres progressifs. Cette opération ne concernant que les très forts myopes, il est plus agréable de porter des progressifs de puissance faible que des verres de myopie de puissance inférieure à - 15d .
    L’ophtalmologiste choisit souvent de laisser, après opération, le patient myope d’environ -3d . Le sujet pourra voir de près sans lunettes. La prédictibilité et la stabilité de la correction sont très bonnes.
    Dans le cas d’un cristallin clair, plusieurs éléments sont à prendre en compte dans l’indication (âge, handicap socio- professionnel , antécédents rétiniens...). Le dernier point étant important car certains rétinologues attirent l’attention sur la difficulté de traiter des complications rétiniennes après implantation or, les très forts myopes sont des sujets à risque.
     

  5. myopies fortes : implant negatif de chambre antérieure
  6. L’ablation du cristallin supprime toute possibilité d’accommodation pour le sujet. Pour les sujets jeunes, avec les progrès accomplis dans la réalisation des implants certaines équipes chirurgicales proposent la pose d’implants négatifs de chambre antérieure pour des myopies comprises entre -10 et -25 d .

     

    Implant ZB5MF des laboratoires CHIRON VISION - DOMILENS

     

     

     

    Les résultats obtenus sont bons (en général légère sous correction), les incertitudes sur la détermination de la puissance de l’implant n’affectent que modérément le résultat final du fait de sa puissance assez faible. Les complications possibles sont celles d’un implant de chambre antérieure.

     

    b - techniques avec laser excimer
     

  7. keratectomie par laser excimer
  8. Pour des myopies inférieures à 10 d et pour des astigmatismes jusqu’à 6 d (norme officielle française), une photo-ablation antérieure (PKR: photo kératectomie réfractive, RPK en anglais) après désépithélialisation peut être pratiquée et donne des résultats fiables et reproductibles.

    1. Historique et principes d’action
    2. Le rayonnement d’un laser à excimères de longueur d’onde 193 nm (ultraviolet) se révèle bien adapté à la chirurgie oculaire. Ce rayonnement intense frappant la cornée est capable de détruire les composés organiques qui la constituent, ce phénomène est appelé photo-décomposition ou photo-ablation. Chaque impact laser sur la cornée est capable d’enlever une épaisseur de 0,25 m m.
      La kératectomie photoréfractive est la procédure chirurgicale qui permet de réaliser un remodelage de surface de la cornée par photoablation. L’opération se fait sous simple anesthésie de contact. Après désépithélialisation de la surface de la zone optique, la photoablation est pratiquée suivant une programmation établie par l’ophtalmologiste en fonction de la correction souhaitée. Deux solutions peuvent être adoptées durant cette phase pour maintenir l’œil immobile: soit on utilise d’un anneau de fixation pneumatique, soit on demande au patient de fixer une mire lumineuse. L’ablation peut atteindre une épaisseur de 100 m m.

    3. Résultats

    L’épithélium cornéen se reconstitue rapidement (3 jours), la membrane basale après 20 jours et les kératocytes qui ont été altérés sur une profondeur de 45 m m sous la zone irradiée retrouvent un aspect normal après 3 à 4 semaines. C’est donc le délai nécessaire pour que le patient récupère l’acuité prévue (Dans certains cas ce délai peut atteindre 2 mois). Le patient ressent une gêne importante pendant les premiers jours correspondant à la reconstitution de la couche externe de la cornée.
    Les résultats sont excellents 90% des yeux opérés retrouvent une acuité supérieure à 5/10 sans compensation. La prévisibilité du résultat est bonne pour les myopies faibles (90% à ± 1 d à un an). Les facteurs de prévisibilité sont essentiellement l’importance de la myopie et l’âge du patient (possibilités de correction plus faibles pour les patients jeunes). Le risque d’hypermétropisation a terme semble extrêmement faible.
    Le Professeur Colin (Brest), un des précurseurs de cette technique en France déclarait au cours d’un colloque (mars 1996):    " Une opération au laser enlève quand même toute la partie superficielle de la cornée, donc la membrane de Bowman. Nous ne connaissons pas les conséquences à long terme d’une telle ablation. "

  9. le LASIK
  10. Le photokératomileusis était au départ utilisé  pour des myopies fortes supérieures à 6d . Actuellement, il est utilisé pour des myopies beaucoup plus faibles. L'opération est plus complexe qu'une PRK mais les avantages de cette technique sont surtout une gêne postopératoire plus faible et une récupération visuelle plus rapide.
     La technique opératoire porte le nom de LASIK (laser in situ kératoplasty). Comme dans la méthode de Ruiz, un capot avec charnière nasale est découpé et récliné. La coupe réfractive du stroma est réalisée par photoablation avec une précision plus grande qu’avec le microkératome. La correction de l’astigmatisme par photoablation d’une lentille astigmate de stroma est aussi possible. La durée de la photoablation varie avec l'importance de la réfraction et le laser mais dépasse rarement une minute. Après lavage, le capot est ensuite rappliqué sans suture. Un contrôle de l’adhérence au clignement et un pansement occlusif terminent l’intervention. . Cette technique tend être aussi utilisée pour des myopies faibles lorsque le patient a besoin de recouvrer rapidement une bonne acuité visuelle.

     

     






     

     

  11. Evolution de la keratectomie par laser

Les premiers lasers excimers ne possèdaient que des programmes permettant au chirurgien de traiter les myopies. Maintenant les machines modernes permettent aussi la prise en charge de l'hypermétropie en bombant la cornée centrale par ablation en périphérie et le l'astigmatisme par sculpture de la cornée. En ce qui concerne ces traitements de l'hypéropie et de l'astigmatisme, je n'ai pu trouver de statistiques quand aux résultats et à leur tenue dans le temps.

De nouveaux programmes permettent la compensation de la presbytie en transformant la face antérieure de la cornée en un dioptre multi-focal. Cette technique n’en est qu’à sa phase d’évaluation.

Evolution de la technique: Utilisation du laser femtoseconde pour la découpe du capot cornéen en remplacement de la découpe mécanique effectuée avec le microkératome.  Cette technique très récente permet d'obtenir un capot d'épaisseur choisie (de 90 à 150 mm) avec une précision de découpe supérieure à celle du microkératome. Le seul inconvénient est le coût du laser femtoseconde qui doit être acheté en plus du laser excimer et qui nécessite la présence d'un technicien effectuant régulièrement les calibrages de l'appareil. Pour en savoir plus voir la page sur le site SNOF.

c - techniques experimentales

Implantation d’anneaux intracornéens

Cette technique qui semble promise à un bel avenir n’en est qu’à sa phase d’évaluation. En mars 1996, 90 patients américains avaient été traités et 16 en France par le professeur Colin. Tous les patients opérés par cette nouvelle technique avaient 10/10 sans compensation après intervention.
On implante, en périphérie cornéenne et à l’intérieur (aux 2/3 de la profondeur du stroma) de petits anneaux en PMMA. Ces anneaux soulèvent la périphérie de cornée et aplatissent le centre, ils permettent de corriger la myopie sans avoir touché à la partie optique de la cornée. Cette technique présente l’avantage de la réversibilité: on peut toujours enlever l’anneau.
L’évaluation clinique en cours permettra de juger de la stabilité des résultats réfractifs excellents obtenus après l’opération.
J'avais écrit ce chapitre en 1999. Aujourd'hui (2009), il semble que les résultats ne soient pas à la hauteur des espérances et que cette technique ne soit pas promise à un grand avenir.

 

 

 

 

 

 

Echelle des différentes techniques pour la correction chirurgicale de la myopie.
Michel ISTRE Coup d’Œil ophtalmologique n°64

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